Guía de práctica clínica

Guía de Práctica Clínica:

1. Investiga sobre la epidemiología de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, incidencia y prevalencia.

1.1. Reporta en un cuadro las estadísticas actualizadas

	Incidencia/ prevalencia anorexia	Incidencia/prevalencia bulimia
Mundiales	Incidencia de 8.3 por 100,000 habitantes	11.5 a 13 por 100,000 habitantes
Latinoamérica (Colombia)	800,000 casos tan solo en Medellín se encuentran el 17.7% de las jóvenes con anorexia y bulimia y otros desordenes
México	Incidencia no reportada y prevalencia de 1.8% en mujeres y 0.8% en hombres
USA	Prevalencia de 0.9%	Prevalencia de 1.5% en mujeres y .5% en hombres
Yucatán	Este año 13 casos reportados entre anorexia y bulimia hubo un a mejora ya que el año pasado fue de 22 casos
Mérida	Sin datos encontrados

2. Perspectiva psicológica de trastornos nutricionales. Un enfoque diferente. Responde y describe lo siguiente

2.1. ¿Para qué estudiar de una Guía de Práctica Clínica como una Metodología?

La guía de practica clínica son recomendaciones para ser aplicadas en la práctica, por lo que cada quien debería basarse en su propio juicio clínico y usarse como una referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución.

Y la deberíamos de estudiar como una metodología porque es una guía con validación

2.2. Revisión de la clasificación del catálogo maestro IMSS-046-08

2.3. Usuarios Potenciales

Médico Familiar, Médico Internista, Médico Endocrinólogo, Médico Pediatra, Medicina Física y Rehabilitación, Especialista en Nutrición y Dietética, Médico Nutriólogo Clínico, Nutricionista-Dietista, Psicología, Enfermería, Trabajo Social

2.4. Población blanca

Hombres y mujeres 18 años con sobrepeso, obesidad o riesgo de obesidad

2.5. ¿Cuáles son las intervenciones y actividades que deberíamos poder realizar al terminar el curso?

·           Asistir al medico de primer nivel, en la toma de decisiones para la evaluación, el diagnóstico, tratamiento y prevención del paciente adulto, de peso normal, sobrepeso y obesidad. Así como para referir al paciente al segundo nivel de atención

·           Prevenir mortalidad prematura y morbilidad crónica asociada con sobrepeso y obesidad

·           Promover cambios en el estilo de vida

·           Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas basadas en la mejor evidencia científica sobre el tratamiento no farmacológico y farmacológico en pacientes con sobrepeso y obesidad, así como su seguimiento y vigilancia.

2.6. ¿Cuál se espera que sea el impacto en la salud?

Se espera un impacto positivo al poner en practica esta guía se mejorará la calidad de la atención medica habrá prevención de mortalidad prematura por sobrepeso y obesidad

2.7. Porque en la GPC sobre trastornos alimentarios se considera la participación del área dental como valiosa

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), tales como la anorexia y la bulimia nerviosa de tipo purgativo compulsivo, se caracterizan por la autoinducción del vómito. Al presentarse esta conducta de manera periódica por un lapso de tiempo aproximado de dos años, los tejidos dentales se verán afectados. Dentro de sus principales manifestaciones destacan: erosión dental, caries, alteraciones en mucosa y parodonto. Aunque éstas no ponen en riesgo la vida, de no diagnosticarse y tratarse oportunamente, serán irreversibles.

3. Preguntas por contestar, en tu cuaderno, a mano, y subir al blog:

Anorexia Nerviosa y Bulimia Nerviosa

• ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer anorexia nerviosa?

• ¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer bulimia nerviosa?

• ¿Cuáles son las acciones específicas para la prevención de la anorexia?

• ¿Cuáles son las acciones específicas para la prevención de la bulimia nerviosa?

• ¿Cuáles son los signos y los síntomas con los que se establece el diagnóstico de bulimia nerviosa?

• ¿Qué método de tamizaje se puede aplicar como apoyo para la detección de conductas alimentarias alteradas que pueden

derivar en el futuro en el diagnóstico de la bulimia nerviosa?

• ¿Qué estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para evaluar al paciente con bulimia?

• ¿Cuándo referir al paciente con anorexia nerviosa a segundo nivel de atención?

• ¿Cuándo referir al paciente con bulimia nerviosa al segundo nivel de atención?

4. investigación sobre 2 páginas no científicas que se refieran a temas relacionados con el control de peso,la anorexia y la bulimia (1 de cada una).

 Realiza una revisión y elabora un resumen de los siguientes padecimientos:

Control de peso

El sobrepeso y la obesidad son un problema cada vez más importante en los países desarrollados. Se considera que una persona tiene sobrepeso u obesidad si pesa más de lo que se considera saludable para su altura.

La mayoría de los casos de obesidad ocurren por ingerir más calorías de las que se gastan. Las calorías son la energía que los alimentos nos aportan. La actividad consume calorías. Una comida equilibrada le da al organismo la energía y los nutrientes que necesita. Si uno ingiere más calorías de las que su cuerpo necesita, aumenta de peso. Para perder peso, es necesario ingerir menos calorías y llevar una vida más activa.

Mantener un peso saludable es muy importante. Si usted está demasiado delgado, tiene sobrepeso u obesidad, puede tener más riesgos de ciertos problemas de salud.

Alcanzar un peso saludable puede ayudarlo a controlar el colesterol, la presión arterial y el azúcar en la sangre. También puede ayudarlo a prevenir enfermedades relacionadas con el peso, tales como las enfermedades cardiacas, la diabetes, la artritis y algunos cánceres.

Comer demasiado o no hacer suficiente actividad física le hará subir de peso. Para mantener su peso, las calorías que ingiere deben equivaler a la energía que consuma. Para bajar de peso, deberá ingerir menos calorías que aquellas que consume.

Una estrategia para controlar el peso puede incluir:

·           Elegir alimentos bajos en grasas y en calorías

·           Comer porciones más pequeñas

·           Beber agua en lugar de bebidas azucaradas

·           Ser físicamente activo

·           Consumir calorías extras siguiendo una dieta sana puede ayudarlo a subir de peso si lo necesita.

La reducción de peso debe ser lenta y gradual. No pretenda rebajar 10 kilogramos semanales, porque las pérdidas severas o drásticas son contraproducentes: Su organismo se siente engañado e intente recuperar el peso anormalmente perdido, reduciendo su propio gasto metabólico diario, por lo que una mínima cantidad de comida se convierte en ahorro con lo que se recupera muy prontamente el excesivo peso perdido. Se aconseja rebajar entre medio a un kilo semanales en líneas generales, en obesidades leves a moderadas (esto de logra reduciendo aprox.500 calorías diariamente).

Su médico debe proponerle las metas a conseguir: actualmente lo hacemos en términos de porcentaje, es decir sugerimos que la primera reducción se haga en un 5 al 10% del peso en exceso.

·         Iniciando un tratamiento exitoso

La reducción de peso debe ser lenta y gradual. No pretenda rebajar 10 kilogramos semanales, porque las pérdidas severas o drásticas son contraproducentes.

·          Guía para elegir los alimentos

Una de las causas del fracaso y deserción en el manejo de los problemas de sobrepeso u obesidad es no tener claro en que consiste el manejo alimentario.

·          Modificaciones en el estilo de vida

Usted puede ayudar a controlar el sobrepeso o la obesidad mediante una dieta más saludable, un hábito de ejercicios regular y si es necesaria, la utilización de medicamentos o cirugías.

·          Pautas para diseñar un plan de actividad física

Toda actividad física supone un gasto extra de energía, está comprobado que la suma de pequeños cambios en la actividad física diaria, realizados en forma crónica son benéficos.

·         Aprenda a controlar su peso

Los pasos para el descenso y mantenimiento del peso deben ser lentos pero seguros; los programas de adelgazamiento rápido con dietas de muy bajas calorías pueden ser riesgosos para la salud.

·          Lo que viene de hoy en adelante

Los factores a modificar en forma diaria y permanente son el ingreso de alimentos y la actividad física.

APOYO NUTRICIONAL

Este es un pacto que compromete por igual a usted, a su familia, a sus amigos, a su entorno, que deben colaborarle y a su médico o a su equipo médico tratante. El paciente precisa elaboración: Es bien difícil que se puedan seguir las indicaciones fundamentales para reducir de peso: Cambio en los hábitos de vida, cambio en los hábitos de alimentación si no se cuanta con el debido apoyo familiar. En los niños esto es imprescindible, nunca se deben dar instrucciones sobre plan dietario a un niño; hay que hacerlo y así indicarlo a los padres.

El plan debe ser confeccionado por la nutricionista – dietista. En todo caso siempre el médico tratante indicará: Cantidad total de calorías al día, criterio de porcentaje de los tres principios nutricionales*, distribución horaria, características según el estado metabólico (p.ej. baja en grasas saturadas si hay elevación del colesterol y los triglicéridos, baja en purinas si el ácido úrico esta alto, hipoglúcida si hay elevación de las cifras de glucosa en sangre, etc.)

Trate de establecer un horario preciso para sus comidas, planificando con anticipación lo que va a preparar (si está en casa) y a comer. Esto último es importante también. Si va a un restaurante (procure con anticipación saber el tipo de comida que sirven allí y pida que le pongan las salsas por separado). Coma masticando despacio sus alimentos y sin influencias extrañas como leer o ver televisión al mismo tiempo.

 Ingiera agua (uno a dos litros al día). El agua no adelgaza, pero produce sensación de plenitud y bebida a sorbos pequeños facilita los procesos digestivos. Hemos dicho agua y nunca bebidas gaseosas dulces.

Se precisa también paciencia, comprensión, habilidad para explicar el plan a seguir y resolver interrogantes, se precisa tiempo. Por eso ningún tratamiento honesto de obesidad se puede hacer correctamente siguiendo los planes modernos de seguridad social (tipo ley 100) que limitan el tiempo de consulta a 480 segundos…y por parte del paciente, es necesario que con toda seguridad exponga al médico sus dudas, sus problemas, sus expectativas.

ANOREXIA Y BULIMIA

En la actualidad se está hablando mucho de los trastornos de la conducta alimentaria, quizá debido a la excesiva importancia que damos a la imagen, el culto al cuerpo, la influencia de la moda y que hoy en día el canon de belleza femenina es la delgadez (algo por otro parte totalmente injustificado), y de alguna manera todo esto parece explicar este incremento.

Los criterios internacionales de diagnóstico de Anorexia Nerviosa son los siguientes:

a) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla (por ej. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento).

b) Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por debajo del peso normal.

c) Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal (alteración del esquema corporal), exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

 d) En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera la presencia de amenorrea cuando una mujer presenta ciclos menstruales únicamente inducidos por tratamiento hormonal).

 Subtipos: Tipo Restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo NO recurre regularmente a atracones (rápida e intensa ingesta de alimentos) o a conductas purgativas (por ej. provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos, anorexígenos o exceso de actividad física).

Tipo Purgativo-compulsivo: durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o a conductas de tipo purgativas.

2. Síntomas físicos

La desnutrición puede provocar los siguientes síntomas físicos:

• Hipotermia: bajada de la temperatura corporal, suelen ser personas que tienen mucho frío y que van con un exceso de ropa para la temperatura real que existe, ya que tienen un descenso en la temperatura corporal, debido a la restricción alimentaria.

• Bradicardia: hay un enlentecimiento del ritmo cardiaco.

• Hipotensión: la tensión arterial en estos enfermos es baja, y se pueden producir vértigos y desvanecimientos.

• Anemia: es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre; esto produce cansancio y alteraciones menstruales.

• Osteoporosis: es una disminución de la masa ósea ocasionando una mayor susceptibilidad para las fracturas.

• Amenorrea: ausencia de la menstruación durante un periodo de tiempo prolongado.

• Caída del cabello.

• Lanugo: es un vello (similar al de los recién nacidos) que sale por todo el cuerpo, (cara, brazos, piernas...).

• Sequedad de piel.

• Uñas rotas.

• Estreñimiento: la evacuación intestinal es muy infrecuente o existe una dificultad para la expulsión de las heces.

Alteraciones psicológicas

Principales alteraciones psicológicas:

• Pensamientos obsesivos sobre el cuerpo, peso, comida, gordura.

• Trastornos en la memoria, concentración y atención.

• Percepción exagerada del tamaño del propio cuerpo.

• Tendencia al perfeccionismo.

• Gran autodisciplina, rigidez.

• Baja autoestima.

• Irritabilidad. Cambios bruscos del estado de ánimo.

• Aislamiento familiar y social.

• Estado de ánimo depresivo.

• Ansiedad con la comida, ropa...

Las personas que padecen este problema están en todo momento pendientes de su cuerpo (peso, barriga, piernas, “cartucheras” …), y están continuamente pesándose para ver si han engordado.

 La comida siempre la tienen controlada, creen saber qué engorda más y qué lo hace menos, cuántas calorías tienen los distintos alimentos y se suelen empezar a poner nerviosas cuando llega la hora de la comida.

También suelen verse más gordas de lo que están, aunque hay excepciones, ya que hay personas que sufren este problema y se ven delgadas, pero aún quieren estarlo más o se niegan a recuperar un peso saludable.

Suelen ser personas muy perfeccionistas, quieren hacerlo todo bien y se esfuerzan en exceso para que así sea, de ahí la gran fuerza de voluntad que le ponen para seguir una dieta, porque tienen una gran autodisciplina y suelen ser muy rígidas en su vida diaria.

Al mismo tiempo, tienen una baja autoestima, no se valoran, no se quieren a sí mismas, no se aceptan. Valoran todos los aspectos de la vida en la dicotomía “todo o nada”.

Existe una gran irritabilidad y cambios bruscos de humor, bien sea por su baja autoestima o por no haber podido conseguir la meta que se había puesto con respecto a la comida, o también por no tener una buena alimentación, ya que la inanición también provoca irritabilidad.

Es frecuente el aislamiento familiar y social, muchas veces, para que la gente no se dé cuenta del problema que tienen, ya que el hecho de tener que salir con amigos quizás implique ir a cenar o comer algo. También se suelen aislar porque no se encuentran bien consigo mismas y están deprimidas.

Todo lo relacionado con la comida, la imagen, el peso, la ropa, les genera una gran ansiedad.

BULIMIA NERVIOSA

Los criterios internacionales de diagnóstico de Bulimia Nerviosa  son los siguientes:

a)  Presencia de atracones recurrentes.

 Definiremos un atracón por las siguientes características:

 1. Ingesta de gran cantidad de alimento en un espacio corto de tiempo, o sea, cantidades superiores a la de la mayoría de las personas en el mismo tiempo.

 2. Pérdida de control sobre la ingesta del alimento, sensación de no poder parar de comer.

 b) Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con el fin de no ganar peso, por ejemplo: provocación del vómito, uso de diuréticos, laxantes, enemas, ayuno o ejercicio excesivo.

 c) Los atracones y las conductas compensatorias son producidas no menos de dos veces a la semana durante un período de tres meses.

 d) La autoevaluación está sumamente influida y determinada por el peso y la silueta corporal. e) La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

 Subtipos: Tipo Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes y diuréticos

Tipo no Purgativo: durante el episodio la persona emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ejercicio intenso, el ayuno, etc.

2. Síntomas físicos Los principales síntomas físicos son:

 • Taquicardias: Aceleración del ritmo cardiaco.

 • Dolor de garganta, éste suele ser debido a los vómitos autoprovocados.

 • Alteraciones menstruales: Algún mes le viene la menstruación y otros no o están manchando durante todo el ciclo o les viene la menstruación, pero sólo manchan un día.

• Caries dentales, son debidas a los vómitos autoprovocados.

• Trastornos gastrointestinales, debido a los atracones, a los vómitos, a la toma de laxantes o diuréticos. Suelen tener muchos problemas digestivos.

• Alteraciones metabólicas: deshidratación, edemas, bajadas de potasio (que causan alteraciones en el ritmo cardiaco, calambres y entumecimiento de extremidades).

. Alteraciones psicológicas Las personas que sufren BN suelen tener una gran impulsividad y un bajo autocontrol, lo que los lleva a no poder controlar muchas situaciones, y en especial a no poder dejar de darse atracones. Esto los lleva también a meterse en situaciones peligrosas o a entrar en discusión con gran facilidad, teniendo unos grandes cambios de humor.

Tienen una baja autoestima, no se valoran a sí mismas y no se aceptan tal como son. Estos factores contribuyen a la aparición de síntomas depresivos, muy frecuentes en personas con BN.

También la BN se asocia frecuentemente a abuso de drogas, alcohol, cleptomanía y ludopatía. El factor psicológico fundamental en la bulimia es la ansiedad. Una ansiedad que genera el ponerse frente a la comida, el peso, las conductas purgativas.

La baja autoestima es un factor bastante característico. Son personas muy necesitadas de aprobación externa, hacen lo que se espera de ellas, y al estar tan pendientes de lo que se espera de ellas, no saben muy bien lo que ellas necesitan o sienten, de ahí su dificultad en detectar sus sentimientos y sensaciones corporales.

 La marcada tendencia al perfeccionismo y al autocontrol es otro de los factores individuales y personales que facilitan la aparición del trastorno, sobre todo en la anorexia nerviosa. En la bulimia suele existir una mayor impulsividad, fragilidad y búsqueda de emociones junto a una menor disciplina y autocontrol.

 El miedo a la madurez y a ser autónomos junto a la dificultad para asumir responsabilidades, son otros factores que predisponen a sufrir la enfermedad.

• Familiares No hay acuerdo entre los autores en aceptar una tipología familiar determinada, pero hay una serie de características familiares que pueden contribuir a desarrollar un trastorno alimentario:

 1. Malos hábitos alimentarios, tanto por exceso (comidas rápidas, comidas ricas en grasas, que puedan conducir a un sobrepeso con la posterior necesidad de perderlo lo antes posible), como por defecto (frecuentes dietas en la familia, por estética).

 2. Preocupación excesiva de los padres por la figura, las dietas bajas en calorías y la imagen. Muchas veces existe por parte de los padres una preocupación excesiva por estos temas, y esto lo transmiten diariamente a sus hijos, repitiendo estos comportamientos posteriormente.

 3. Antecedentes familiares de trastornos alimentarios, de trastornos afectivos, de abuso de alcohol y drogas.

Podría existir una transmisión educativa dentro de la familia y algún patrón biológico común en los familiares.

 4. Sobreprotección. Se sabe que una excesiva protección hacia los hijos hace que aumenten las dificultades en éstos para resolver problemas o tomar decisiones por sí solos, por lo que cuando llega la etapa adolescente, esto les hace tener una mayor vulnerabilidad.

 5. Distanciamiento entre padres-hijos. Una postura de distanciamiento de los padres repercutiría negativamente en los hijos, al sufrir una falta de afecto y seguridad. En general, se observan modelos familiares disfuncionales

Socioculturales Ideales de delgadez y prejuicios contra la obesidad. Nadie duda, que en el aumento vertiginoso de estos trastornos están implicados aspectos sociales, como la presión continua y creciente por la delgadez, el culto a la imagen y la falta de comidas familiares, debido al ritmo de vida actual.

Son trastornos que se dan fundamentalmente en la cultura occidental, en la sociedad del estado de bienestar, en una sociedad consumista y competitiva, donde la comida se da en abundancia, pero paradójicamente el éxito social va asociado a una imagen de delgadez.

 A todo esto, se une el “bombardeo publicitario” al que estamos asistiendo, en el que las imágenes cinematográficas, las fotografías de las revistas de moda, reportajes y anuncios publicitarios, nos muestran una multitud de factores a favor de la pérdida de peso.

 Ciertas profesiones y deportes también favorecen la aparición de estos trastornos: modelos, gimnastas. Son grupos de riesgo, que tienen un gran control sobre su peso.

La negación de la enfermedad por parte de las personas que lo sufren mantiene este problema, ya que no suelen seguir las recomendaciones de los profesionales, si es que consienten que les atienda alguno.

La desnutrición en la AN provoca unos cambios biológicos (en el eje hipotalámico-hipofisario y problemas digestivos) y psicológicos (mayor obsesividad y compulsividad, déficit en la concentración, labilidad emocional) que mantienen el problema. El hecho de hacer dietas muy estrictas aumenta el riesgo de que aparezcan atracones, ya que el mantener una restricción alimentaria tan estricta aumenta el deseo por consumir esos alimentos prohibidos

Negar la enfermedad: negar que nuestro familiar tiene una enfermedad, pensar que son cosas de la edad y ya se le pasará, sólo hará que se retrase la petición de ayuda profesional, y permitirá a la persona afectada reforzar su idea de no necesitar ayuda

5.BASADO EN DSM IV. 

5.1 anorexia nerviosa. 

Trastornos de la conducta alimentaria

Las características esenciales de la anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea.

La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto crece en altura).

·           El Criterio A proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al 85 % del peso considerado normal para su edad y su talla

Existe otra guía adicional algo más estricta (usada en los Criterios de Investigación de la CIE-10), en la que se especifica que el individuo debe tener un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5 kg/m2. (El IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso en kilogramos por la altura.) Estos valores límite son sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco razonable especificar un estándar único para el peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y talla determinadas. Para determinar el peso mínimo normal de un individuo, el clínico debe considerar también su constitución física y su historia de peso previa. Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido calórico, la mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos alimentos.

Existen otras formas de perder peso como la utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio excesivo.

Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesas

(Criterio B). Este miedo generalmente no desaparece, aunque el individuo pierda peso y, de hecho, va aumentando, aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una alteración de la percepción del peso y de la silueta corporales

(Criterio C). Algunas personas se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula, la medida de las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener implicaciones clínicas graves. En niñas que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfución fisiológica

(Criterio D). La amenorrea es consecuencia generalmente de la pérdida de peso, pero en una minoría de casos la precede. En las niñas prepuberales la anorexia nerviosa puede retrasar la aparición de la menarquia.

Subtipos

Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa:

Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.

Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados.

Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable pérdida de peso, pueden presentar:

·           síntomas del tipo de estado de ánimo deprimido

·           retraimiento social

·           Irritabilidad

·           insomnio

·           pérdida de interés por el sexo.

·           Estas personas pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el trastorno depresivo mayor.

Hallazgos de laboratorio.

Si bien en algunas personas con anorexia nerviosa no hay hallazgos de laboratorio anormales, la semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los órganos y producir una gran variedad de alteraciones. Asimismo, la provocación del vómito, la ingesta excesiva de laxantes y diuréticos y el uso de enemas pueden provocar trastornos que conducen a resultados de laboratorio anormales.

·           Hemograma: Es frecuente la aparición de leucopenia y de anemia leve; rara vez se observa trombocitopenia.

·           Bioquímica: La deshidratación puede reflejarse en niveles altos de urea en la sangre. Existe muy a menudo hipercolesterolemia; las pruebas de la función hepática están aumentadas. Ocasionalmente se ha detectado hipomagnesemia, hipocincemia, hipofosfatemia e hiperamilasemia. Los vómitos autoinducidos pueden producir alcalosis metabólica (bicarbonato sérico aumentado), hi- pocloremia e hipopotasemia, y el abuso de laxantes, acidosis metabólica.

Las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones niveles asimismo bajos de testosterona. Se produce una regresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en ambos sexos (el patrón de secreción circadiana de la hormona luteinizante [LH] es similar al de los individuos prepuberales o puberales).

·           Electrocardiograma: Se observan bradicardia sinusal y rara vez arritmias.

·           Electroencefalograma: Puede haber anormalidades difusas (que reflejan una encefalopatía metabólica) como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrólitos.

·           Estudio cerebral por técnicas de imagen: Frecuentemente se observa un aumento del cociente ventrículo/cerebro relacionado con la desnutrición.

·           Gasto específico en reposo: A menudo está reducido de forma significativa.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.

Muchos de los signos y síntomas físicos de la anorexia nerviosa son atribuibles a la inanición. Además de amenorrea, puede haber estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frío, letargia y vitalidad excesiva.

El hallazgo más evidente de la exploración física es la emaciación; también puede haber hipotensión, hipotermia y sequedad de la piel. Algunos individuos presentan lanugo, un vello fino en el tronco.

La mayoría de los individuos tienen bradicardia. Algunos muestran edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso o al dejar de tomar laxantes y diuréticos). Excepcionalmente, se observan petequias, en general en las extremidades, indicadoras de diátesis hemorrágica. En algunas personas el color de la piel es amarillento (asociado a hipercarotinemia) y puede haber hipertrofia de las glándulas salivales, especialmente las glándulas parótidas. Las personas que se provocan el vómito muestran a veces erosiones dentales, y algunas presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el vómito.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La anorexia nerviosa raras veces se inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales. En cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90 % de los casos de anorexia nerviosa se observa en mujeres.

Prevalencia

Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adultas han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa. Es más frecuente encontrar a individuos que no presentan el trastorno completo (p. ej., trastorno de la conducta alimentaria no especificado). Existen pocos datos referentes a la prevalencia de este trastorno en individuos varones. En los últimos años la incidencia de esta enfermedad parece haber aumentado.

Curso

La edad promedio de inicio de la anorexia nerviosa es 17 años, aunque algunos datos sugieren la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 años Patrón familiar Existe un riesgo mayor de padecer este trastorno entre los parientes de primer grado. Se ha observado asimismo que los familiares de primer grado presentan mayor riesgo de padecer trastornos del estado de ánimo, especialmente los parientes de los enfermos del tipo compulsivo/purgativo. Los estudios que se han realizado en gemelos han revelado un mayor índice de concordancia en los gemelos Mono cigotos que en los di cigotos.

Diagnóstico diferencial

Es necesario considerar otras causas posibles de pérdida de peso, sobre todo si hay características atípicas (como el inicio de la enfermedad después de los 40 años). En las enfermedades médicas (p. ej., enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar más. El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado por vómitos posprandiales secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome aparece algunas veces en individuos que presentan aquélla (debido a su emaciación). En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida de. peso importante, pero la mayoría de los individuos con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso. En la esquizofrenia se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia nerviosa).

Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico

5.2. Bulimia Nerviosa. Trastornos de la conducta alimentaria

Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Para poder realizar el diagnóstico, los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas deben producirse al menos un promedio de dos veces a la semana durante un período de 3 meses (Criterio C).

Se define atracón como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían (Criterio A1). El clínico debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracón —lo que se calificaría como consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse normal si se produce en una celebración o en un aniversario—. Un «período corto de tiempo» significa aquí un período de tiempo limitado, generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar después en su casa. No se considera atracón el ir «picando» pequeñas cantidades de comida a lo largo del día. A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada, generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados o pasteles). Sin embargo, los atracones se caracterizan más por una cantidad anormal de comida ingerida que por un ansia de comer un alimento determinado, como los hidratos de carbono. Los individuos con bulimia nerviosa ingieren más calorías en un atracón que los individuos sin bulimia.

Los atracones se acompañan también de sensación de falta de control (Criterio A2). El individuo puede estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o después de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas de alteración del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad para acabarlos. La alteración del control asociada a los atracones no es absoluta; por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo, aunque suene el teléfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la habitación. Las personas con bulimia nerviosa ponen demasiado énfasis en el peso y la silueta corporales al auto valorarse, y estos factores son los más importantes a la hora de determinar su autoestima (Criterio D). Estos sujetos se parecen a los que padecen anorexia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfacción respecto a su cuerpo. Sin embargo, no debe realizarse el diagnóstico de bulimia nerviosa si la alteración aparece exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa (Criterio E).

Subtipos

Se pueden emplear los siguientes subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones

·           Tipo purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo se ha provocado el vómito y ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.

·           Tipo no purgativo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.

Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran normalmente dentro del margen de peso considerado normal, a pesar de que algunos presentan ligeras desviaciones por encima o por debajo de la normalidad. El trastorno puede aparecer en individuos con obesidad moderada y «mórbida». Algunos datos sugieren que, antes de presentar el trastorno, los sujetos tienen más probabilidad de mostrar sobrepeso que la gente sana. Entre atracón y atracón reducen la ingesta calórica y escogen alimentos de bajo contenido calórico («dietéticos»), a la vez que evitan los alimentos que engordan o que pueden desencadenar un atracón.

La frecuencia de síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (p. ej., baja autoestima), al igual que los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor). En muchos individuos la alteración del estado se inicia al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante su curso y los sujetos manifiestan a menudo que el trastorno del estado de ánimo es debido a la bulimia nerviosa. Sin embargo, en ocasiones el trastorno del estado de ánimo precede a la bulimia nerviosa. Hay asimismo una incidencia elevada de síntomas de ansiedad (p. ej., miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad.

Todos estos síntomas de ansiedad y depresión desaparecen cuando se trata la bulimia nerviosa. Se ha observado dependencia y abuso de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de los sujetos. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y el peso. Probablemente entre un tercio y la mitad de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen los criterios diagnósticos para uno o más trastornos de la personalidad (la mayoría de las veces trastorno límite de la personalidad).

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas.

Los vómitos recurrentes pueden dar lugar a una pérdida significativa y permanente del esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos. Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos; puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes. En algunos individuos las glándulas salivales, sobre todo la glándula parótida, se encuentran aumentadas de tamaño. Los enfermos que se inducen el vómito estimulando el reflejo pueden presentar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano (debido a los traumatismos provocados por la dentadura).

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La bulimia nerviosa afecta a los individuos de la mayoría de los países industrializados, entre los que se incluyen Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica. Se dispone de muy poca información sobre la prevalencia de este trastorno en otras culturas. En estudios clínicos realizados en Estados Unidos se ha observado que las personas con este trastorno son mayoritariamente de raza blanca, aunque el trastorno también puede afectar a otros grupos étnicos. Por lo menos un 90 % de las personas que padecen bulimia nerviosa (personas hospitalizadas y población general) son mujeres. Algunos datos sugieren que en los varones con bulimia nerviosa hay una prevalencia más alta de obesidad premórbida que en las mujeres.

Prevalencia

La prevalencia de la bulimia nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %. Entre los varones la prevalencia es diez veces menor.

Curso

La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. Los atracones suelen empezar después o durante un período de régimen dietético. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se alternan con atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo.

Patrón familiar

Varios estudios han sugerido una mayor frecuencia de trastornos del estado de ánimo y de dependencia y abuso de sustancias en los familiares de primer grado. Puede existir una tendencia familiar a la obesidad, pero falta confirmación de este hecho.

Diagnóstico diferencial

A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo, y no debe establecer-se el diagnóstico adicional de bulimia nerviosa. El juicio clínico decidirá si el diagnóstico más correcto para una persona con episodios de atracones y purgas posteriores, que no cumplen los criterios para anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo (p. ej., cuando el peso es normal o las menstruaciones son regulares), es anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo en remisión parcial o bulimia nerviosa.

En algunas enfermedades neurológicas y médicas (como el síndrome de Kleine-Levin) se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia nerviosa). El comer en exceso es frecuente en el trastorno depresivo mayor, con síntomas atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, deben establecerse los dos diagnósticos. Los atracones están incluidos entre las conductas impulsivas que forman parte de la definición del trastorno límite de la personalidad, de modo que, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, también se establecerán los dos diagnósticos.

5.3. Trastornos por atracones.

El trastorno por atracón se caracteriza por la aparición de episodios de ingesta compulsiva (atracones) que se definen por dos características esenciales, la ingesta en poco tiempo de una cantidad de comida excesiva y la pérdida de control sobre esa ingesta. También existe malestar respecto a los atracones y ausencia de conductas compensatorias (que son características de la bulimia nerviosa). El trastorno por atracón está asociado con obesidad y con una elevada comorbilidad psiquiátrica y médica

El trastorno por atracón supone uno de los nuevos trastornos del DSM-5, ya que aparece por primera vez con entidad propia en esta nueva edición del DSM (APA, 2013) (en la edición en español se ha traducido como trastorno de atracones). Se clasifica en el capítulo de Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos.

Criterios para el trastorno por atracones

A. La ocurrencia de episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

 1. Ingestión, en un período determinado (p.ej., de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas

2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

 B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.

 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.

 4. Comer solo, debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.

 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

 C. Malestar intenso respecto a los atracones.

 D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado, como en la bulimia nerviosa, y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o anorexia nerviosa.

Especificar si:

 En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado. En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

 Especificar la gravedad actual: 

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

 Leve: 1-3 atracones a la semana.

 Moderado: 4-7 atracones a la semana

 Grave: 8-13 atracones a la semana.

 Extremo: 14 o más atracones a la semana

se sabe poco de los factores implicados en el desarrollo del problema. Parece haber un patrón familiar que sugeriría la in fluencia de factores genéticos. El trastorno suele aparecer en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, aunque los pacientes que acuden a consulta suelen tener una edad superior a los afectados por anorexia o bulimia nerviosas.

 La restricción alimentaria suele seguir al desarrollo del trastorno de atracones, a diferencia de la bulimia nerviosa, en la que la restricción suele preceder al inicio de la misma. Las tasas de remisión del trastorno de atracones, tanto debidas a la respuesta al tratamiento como a remisiones naturales, suelen ser mayores que en la anorexia y la bulimia nerviosa. Por el timo, la migración de este trastorno a otros trastornos alimentarios no es común.

El trastorno de atracones implica un deterioro en la calidad y la satisfacción con la vida, así como problemas de adaptación social, mayor mortalidad y morbilidad, mayor riesgo de desarrollo de obesidad y mayor utilización de recursos sanitarios. Este trastorno presenta comorbilidad con el trastorno bipolar, los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y, en menor medida, con los trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Es importante señalar que la comorbilidad psiquiátrica está relacionada con la gravedad del trastorno y no con el grado de obesidad.

5.4. Trastorno de la conducta alimentaria no especificada.

Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria y/o la aparición de comportamientos encaminados a controlar el peso. Esta alteración ocasiona problemas físicos y del funcionamiento psicosocial.

 Los TCA son enfermedades que tienen como características principales un comportamiento distorsionado de la alimentación y una extrema preocupación por la autoimagen y el peso corporal. Los principales representantes de este grupo son la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el TCA no especificado, donde se incluye el trastorno por atracón.

Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estándares en el aspecto físico y los patrones de alimentación se señalan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos.

Los TCA son enfermedades psicosomáticas graves, de etiología multifactorial, que solo pueden entenderse por la interacción de muy diversos factores psicológicos y fisiológicos que interactúan entre sí. Los factores socioculturales ocupan un papel etiológico esencial y tanto la insatisfacción corporal como el anhelo de delgadez son características necesarias para la aparición de un TCA.

La categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada se refiere a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria específica. Algunos ejemplos son:

1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares.

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad.

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito después de haber comido dos galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa

Los TCA no especificados suelen ser cuadros de AN O BN incompletos, ya sea por su inicio o porque están en vías de resolución. Por lo tanto, en ellos veremos síntomas similares, pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos grave.

 Dentro de este grupo de trastornos, se incluyen trastornos tales como el empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (después de ingerir pequeñas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos y recurrentes de ingesta, pero sin conductas compensatorias.

El trastorno por atracón es una entidad en fase de estudio para poder determinar si nos hallamos ante un trastorno diferente al resto de los TCA no especificados o simplemente ante una forma leve de BN. La diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios de los atracones, por lo que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de sobrepeso u obesidad.

 El trastorno por atracón, o también llamado comer demasiado compulsivamente, se trata de una tercera categoría que fue establecida en el DSMIV para delimitar los TCA no definidos específicamente como AN y BN.

El trastorno por atracón o “binge eating disorder” (BED) aparece en un 30% de los pacientes que están en programas para perder peso y en un 2-5% en la población general Es más común en mujeres con sobrepeso que son más jóvenes que las obesas sin BED y mayores que las pacientes con BN.

 TRATAMIENTO

Una vez hecho el diagnóstico la elección del tratamiento dependerá de las características de la persona que lo padece, su gravedad y tipo de enfermedad. Los TCA son enfermedades complejas con un curso crónico. Suelen requerir tratamiento a largo plazo, con un promedio de 5-6 años.

 La intervención temprana es esencial, para evitar daños físicos permanentes causados por la enfermedad durante las etapas del crecimiento y desarrollo. Por la complejidad de su manejo, el tratamiento debe ser cuidadosamente coordinado por un grupo multidisciplinario que, de acuerdo a cada caso y a la disponibilidad, podría incluir al médico, psiquiatra, psicólogo, trabajador social y nutricionista. Hay casos que requieren la evaluación del ginecólogo, del endocrinólogo y del gastroenterólogo, entre otros. La meta principal del tratamiento debe ser promover un estado de vida saludable:

·           Restaurar el peso apropiado de acuerdo al índice de masa corporal y el metabolismo normal del cuerpo

·           Normalizar los patones de alimentación y revertir el proceso de inanición

·           Tratar cualquier complicación médica resultante

·           Eliminar conductas compensatorias mal adaptativa

El tratamiento de los TCA debe abordar la nutrición (realimentación, educación, obtención y mantenimiento de un peso adecuado), las posibles complicaciones médicas, así como los aspectos psiquiátricos del paciente y de su familia. La persona enferma debe de responsabilizarse de su peso y su alimentación. En algunos casos se debe usar medicación para la prevención de recaídas.

 Los antidepresivos son los más utilizados, siendo la Fluoxetina la que tiene mayor evidencia dentro del tratamiento de los TCA. Se puede utilizar ansiolíticos de la familia de los benzodiacepinas, para tratar síntomas de ansiedad o como hipnótico. Así como también se pueden emplear estabilizadores del ánimo por su efecto ansiolítico y su eficacia en la impulsividad. Dentro del tratamiento se incluye la psicoterapia que puede ser individual y/o grupal.

 PREVENCIÓN

 En lo que se refiere a la prevención primaria, se actúa sobre los factores de riesgo, las principales estrategias son de carácter educativo y se han centrado básicamente en los siguientes aspectos:

 • Información a la población general y en particular a la población de riesgo

 • Identificación de grupos de riesgo

 • Actuaciones dirigidas a modificar aquellas conductas que podrían favorecer el comienzo de la enfermedad, en particular en relación con la dieta

 • Intervenciones sobre los estereotipos culturales, adelgazamiento y belleza

 FACTORES DE RIESGO

 En estudios realizados se describe que la ansiedad-rasgo, dificultad para identificar y expresar las emociones, baja autoestima, actitud negativa hacia la expresión emocional, percepción negativa de las emociones, influencia de la alimentación, peso y figura corporal en el estado de ánimo, necesidad de control y determinadas formas de regular las emociones, pueden ser consideradas factores de riesgo de los TCA.

 Las variables que sobre todo alertan sobre un mayor riesgo de desarrollar un TCA son la influencia de la alimentación, el peso y la figura corporal en el estado de ánimo, la baja autoestima y las variables de afrontamiento denominadas expresión emocional y acción impulsiva.

CONCLUSIÓN

Los TCA y su relación con la actual sociedad de consumo, conforman uno de los más importantes ejemplos de la existencia de fricciones entre distintos intereses sociales: la salud, la belleza y los intereses productivos y publicitarios. Es en la infancia, a través de la educación donde se puede afrontar el reto de educar en el consumo consciente y responsable del individuo. En muchos casos, los TCA son desarrollados por personas que imitan los patrones estéticos imperantes en la sociedad de consumo. Los TCA requieren un cuidadoso tratamiento multidisciplinario, que debe empezarse lo antes posible para evitar consecuencias futuras en el desarrollo. Cada plan de tratamiento debe ser individualizado. Existe unanimidad respecto al papel de la prevención como un pilar fundamental en el abordaje de la problemática de los TCA.

5.5. Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez

Los Trastornos de la Ingestión Alimentaria de la Infancia o la niñez (TIAI) son de común presentación en las consultas de profesionales de la salud. Sin embargo, a menudo son confundidos con los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), Anorexia Nerviosa y Bulimia Nervosa, aunque estos permanecen como entidades diagnósticas separadas tanto en el DSM-IV-TR como en el ICD-10.

 En comparación con los TCA y con otros trastornos del comportamiento infanto-juvenil, los TIAI están escasamente investigados. Los términos utilizados para su descripción, la diversidad en la prevalencia, y las dificultades en la clasificación, afectan la identificación de estos problemas en la práctica clínica.

l consenso actual es que los TIAI emergen de una combinación de factores de carácter médico, fisiológico, social, ambiental y socio-familiar que forman un entramado muy complejo.

La literatura también establece que los TIAI pueden ser explicados y entendidos desde la teoría del aprendizaje. Conceptos como el condicionamiento clásico y operante ayudan a definir específicamente el acto de 'comer' como un comportamiento que incluye una interacción con el entorno y dentro del tradicional esquema de antecedentes-conducta-consecuentes (ABC serian sus siglas en ingles).

Un ejemplo de cómo las etiologías biológicas y conductuales interactúan para el desarrollo y el mantenimiento de estos problemas lo encontramos en niños que padecen reflujo gastroesofágico (RGE). Esta condición se diagnostica cuando el esfínter esofágico inferior (EEI) no se cierra adecuadamente o permanece abierto permitiendo que los contenidos del estómago asciendan hacia el esófago.

 Este problema produce una regurgitación de los alimentos ingeridos y de los ácidos del estómago causando una sensación de quemazón en el pecho o en la garganta y un dolor epigástrico.

Un niño con este problema médico sufre dolor físico asociado a la ingestión de alimentos. Esta asociación (alimento/dolor) es aprendida a través de condicionamientos clásicos y operantes, que resulta muy resistente al cambio, Además, como la náusea juega un papel crucial en la adquisición del gusto este problema impacta en el desarrollo del gusto, limitando la variedad de alimentos que acepta el niño. Como resultado de la asociación entre comer y dolor el niño puede desarrollar conductas para evitar la ingestión de alimentos, por ejemplo, pelearse con la cuchara cuando se le ofrece comida, dar patadas a la mesa etc, que pueden ser reforzadas por el éxito obtenido en evitar la comida. En un estudio realizado por Kerwin (2004) se encontró que RGE había sido diagnosticada en el 56 % de los niños que presentaban TIAI de carácter severo.

Conductas problemáticas a la hora de las comidas

Las conductas negativas y problemáticas a la hora de las comidas pueden surgir tanto si el niño ingiere la comida de forma oral como si lo hace a través de sondas nasogástricas

Crist, Nappier & Phillips (2001) encontraron que la mayoría de los padres (51%) de su estudio informaron de que sus niños exhibían conductas problemáticas como, por ejemplo, levantarse de la mesa sin consentimiento y antes de terminar la comida, rechazar la comida cuando está en la mesa, pero reclamar alimentos cuando todos han terminado, pataletas a la hora de las comidas etc. Además, el 21% de estos padres indicó que sus hijos presentaban cuatro o más de estos comportamientos problemáticos y oposicionales. Las diferencias en los patrones de comportamiento a la hora de las comidas entre los niños con TIAI y sin ella depende en la función, la intensidad y la frecuencia del comportamiento problemático.

Burklow y colegas (1998) estudiaron los factores comórbidos relacionados con los TIAI y encontraron que los 'problemas de conducta a la hora de las comidas' era el factor que se asociaba más frecuentemente a estos trastornos (85%) incluso con más frecuencia que los problemas neurológicos (73%), las deficiencias estructurales (57%), los problemas cardio-respiratorios (7%) o las disfunciones metabólicas (5%). Estos autores encontraron que la mayoría (80%) de los niños de su estudio, que incluía 103 participantes, exhibían conductas difíciles y desafiantes asociadas con las comidas y esto era concomitante con su trastorno alimentario.

 Estas cifras encajan con los resultados de un estudio reciente en una clínica de TIAI donde el escrutinio inicial reveló que el 74% de los niños allí atendidos exhibía conductas negativas asociadas a la ingestión de alimentos con una gran elevada frecuencia e intensidad, aunque este aspecto sólo había sido mencionado en un 6% de los informes de otros profesionales de la salud que habían derivado los casos

Diagnóstico y tratamiento multiprofesional

El origen y el carácter multifactorial de los TIAI conlleva la necesidad de incluir la presencia de equipos multidisciplinarios para establecer su diagnóstico y tratamiento

Equipo para la valoración clínica

El diagnóstico y tratamiento de estos trastornos es un proceso complejo que ha de incluir la evaluación de varios profesionales de la salud, cada uno desempeñando un papel específico.

Los pediatras valoran de forma objetiva el crecimiento del niño con una completa exploración clínica y antropométrica. Los recientes avances tecnológicos ofrecen modelos sofisticados para el estudio de la composición corporal y los índices de masa corporal. McCarthy, Cole, y Fry (2006) publicaron las primeras curvas pediátricas que incluían los percentiles de masa corporal. Esto ha permitido comparar las medidas de crecimiento de un niño con su población de referencia. Una de las tareas de los pediatras (y en algunos países de los dietólogos y expertos en nutrición) consiste en vigilar la nutrición y el desarrollo infanto-juvenil. Ellos son los encargados de evaluar el estado nutricional del niño identificando patologías debidas a carencias nutricionales. Los requerimientos nutricionales se definen como la cantidad de energía y nutrientes que se necesitan para mantener el crecimiento, la salud y un determinado nivel de actividad física. Algunos niños precisan de nutrición enteral y parenteral, que incluye la administración de suplementos alimentarios y la alimentación proporcionada a través de sondas nasogástricas o tubos percutáneos.

En algunos países los especialistas en gastroenterología son los encargados de evaluar las condiciones del aparato digestivo infantil, así como la exploración del proceso de deglución en el niño para confirmar la ausencia o presencia de complicaciones médico-fisiológicas o estructurales. Los terapeutas del lenguaje y/o los logopedas evalúan las habilidades oromotoras y los psicólogos tienen la tarea de evaluar el desarrollo cognitivo y emocional del niño, su comportamiento a la hora de las comidas, la interacción entre éste y sus padres o los adultos responsables de su crianza, así como la labor de identificar la presencia de posibles problemas de salud mental en la familia. Algunos niños y/o sus familias pueden también presentar trastornos graves de salud mental asociados que requerirán la intervención del especialista en psiquiatría infantil.

Evaluación y tratamiento

La etiología de los TIAI es multi-compleja por lo que necesita un modelo bio-psicosocial para su evaluación y tratamiento. El tratamiento de estos niños incluye el entrenamiento de padres en el manejo de comportamientos problemáticos infantiles exhibidos a la hora de las comidas. Los tratamientos pueden ser realizados a nivel hospitalario

Estrategias empleadas por los padres

Cuando los niños empiezan a imitar a los padres y quieren comer de forma más independiente en la mesa familiar, el conflicto, entre lo que el niño quiere comer y lo que los padres consideran que debe consumir, emerge. Este conflicto 'natural' unido a las estrategias que los padres empleen para solucionarlo va a tener un impacto en cómo el niño acepta los alimentos y en el desarrollo de este aspecto en el futuro. El tratamiento inadecuado de los problemas del comportamiento a la hora de las comidas unido a problemas menores que el niño esté ya presentando, por ejemplo, el tener cierta sensibilidad a la temperatura de los alimentos etc., puede conducir a situaciones de alto nivel de estrés respecto a la ingestión de alimentos

Muchos autores coinciden en que las estrategias usadas por algunos padres en su intento desesperado para hacer que sus hijos coman, pueden exacerbar los pequeños problemas de alimentación ya existentes, hasta convertir la hora de las comidas en una experiencia negativa. Los alimentos mientras que la restricción aparecía conectada con una mayor consumición de productos restringidos.

Intervención de carácter conductual

Varios estudios han demostrado que los tratamientos que están basados en los principios del condicionamiento operante son efectivos para conseguir que los niños con TIAI aumenten el consumo de alimentos. Por ejemplo, las modificaciones de la conducta supusieron la proporción más elevada (76%) de intervención entre los estudios revisados por Kerwin (1999). En estos estudios, la intervención conductual incluye el disminuir los comportamientos negativos que mantienen el problema alimentario; incrementar la variedad y la cantidad de comida que consumían; disminuir su aversión a las comidas; progresar de sus dietas de carácter limitado; ingerir diferentes texturas y superar el rechazo generalizado a los alimentos.

Estas intervenciones psicológicas que tienen como objetivo el modificar el comportamiento se pueden aplicar de forma aislada o unidas a otros componentes de tratamiento

Varios investigadores han abogado por el estudio de las características funcionales de los TCAI con el ánimo de desarrollar intervenciones de carácter 'funcional-conductual'. Desde esta perspectiva, estudios recientes han aplicado la metodología del análisis funcional (AF) de la conducta al área de los TIAI

El AF es una evaluación clínica usada para identificar aquellos reforzadores ambientales que estén manteniendo el comportamiento inadecuado infantil a la hora de las comidas

También hay evidencia científica respecto a la eficacia del empleo de técnicas de modificación del comportamiento, tales como el uso de reforzadores sociales y modelaje (modelling), para enseñar por ejemplo a usar la cubertería para comer

Otras técnicas tales como el uso de mini-comidas e instrucciones grupales también se han empleado para apoyar el aprendizaje de comer de forma independiente.

Los TIAI, a pesar de ser de presentación común y de estar clasificados separadamente de los TCA, no han sido investigados tan frecuentemente como estos últimos. Esto se puede explicar por la terminología que se utilizar para definir estos trastornos, las conflictivas figuras de prevalencia y los sistemas de clasificación utilizados.

La etiología de estos trastornos, así como el tratamiento debe de ser multi-profesional donde se incluya la teoría del aprendizaje social que podría explicar el mantenimiento de algunos los TIAI. Según esta perspectiva, las condiciones de las relaciones interpersonales, a la hora de las comidas actuarían como factores contribuyentes o de mantenimiento de los TIAI. Intervenciones y tratamientos aplicados desde esta perspectiva están aportando evidencia empírica de su eficacia para combatir estos trastornos. Los estudios de investigación que siguen este enfoque han contribuido a esclarecer el papel que los factores ambientales tienen en el mantenimiento de estos trastornos

5.5.1. Pica.

La pica se asocia frecuentemente a retraso mental. Aunque en algunos casos se observan déficit de vitaminas o minerales, habitualmente no se hallan anormalidades biológicas específicas. A veces la pica sólo llega a la consulta clínica cuando el sujeto experimenta alguna de las distintas complicaciones médicas que pueden resultar (p. ej., envenenamiento por plomo a consecuencia de ingerir pintura o yeso pintado, problemas mecánicos intestinales, obstrucción intestinal a consecuencia de tumoraciones producidas por bolas de cabello, perforación intestinal o infecciones como toxoplasmosis o toxocariasis a consecuencia de ingerir heces o basura). La pobreza, el abandono, la ausencia de supervisión por parte de los padres y el retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

En algunas culturas la ingestión de cieno o de otras sustancias aparentemente no nutritivas es considerada positivamente. La pica suele ser más frecuente en niños pequeños y ocasionalmente en mujeres embarazadas.

Prevalencia

Son muy escasos los datos epidemiológicos sobre la pica. El trastorno no suele diagnosticarse, pero no es raro entre niños preescolares. En sujetos con retraso mental la prevalencia del trastorno parece aumentar con la gravedad del retraso.

Curso

La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el trastorno probablemente persiste durante varios meses y a continuación remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En sujetos con retraso mental el comportamiento en cuestión puede disminuir durante la vida adulta.

Diagnóstico diferencial

Aproximadamente antes de los 18-24 meses de edad, es relativamente frecuente la masticación y a veces la ingestión de sustancias no nutritivas, lo que no implica la presencia de pica. Sólo se diagnostica la pica cuando el comportamiento es realmente persistente (esto es, permanece por lo menos durante 1 mes) y resulta inapropiado dado el nivel de desarrollo del sujeto.

5.5.2. Rumiación

La característica esencial del trastorno de rumiación es la regurgitación y nueva masticación repetidas de alimento que lleva a cabo un niño tras un período de funcionamiento normal y que dura por lo menos 1 mes (Criterio A). Hacen su aparición en la boca alimentos parcialmente digeridos sin que aparentemente se asocien a ello náuseas, arcadas, disgusto o alguna enfermedad gastrointestinal. Entonces, el alimento es arrojado de la boca o, más frecuentemente, masticado y vuelto a deglutir.

Los síntomas no se deben a una enfermedad gastrointestinal asociada ni a otra enfermedad médica (p. ej., síndrome de Sandifer, reflujo esofágico) (Criterio B) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, deben ser de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente (Criterio C).

 El trastorno se observa con mayor frecuencia en niños pequeños, pero puede verse en sujetos de más edad, particularmente con retraso mental. Los niños afectos de este trastorno asumen una postura característica, estirando y arqueando la espalda con la cabeza colgando hacia atrás, producen movimientos de succión con la lengua y dan la impresión de experimentar satisfacción con tal actividad.

Síntomas y trastornos asociados

Los niños con trastorno de rumiación se muestran generalmente irritables y hambrientos entre los episodios De regurgitación. Aunque el niño parece estar hambriento e ingiere grandes cantidades de alimento, puede haber malnutrición, porque la regurgitación tiene lugar inmediatamente después de la ingestión alimentaria. Puede haber pérdida de peso, ausencia de los aumentos ponderales esperados e incluso la muerte (se han descrito tasas de mortalidad hasta de un 25 %). La malnutrición parece ser menos frecuente en los niños mayores y los adultos, quienes pueden manifestar el trastorno de modo continuo o episódico. Ciertos problemas psicosociales, como falta de estimulación, abandono, situaciones vitales estresantes y problemas en las relaciones padres-niño, pueden constituir otros tantos factores predisponentes. Si el cuidador llega a desanimarse y a inhibirse a causa de unas experiencias alimentarias infructuosas o del desagradable olor del material regurgitado, puede producirse una estimulación insuficiente del niño. En algunos casos aparecen también un trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez. En niños mayores y en adultos el retraso mental constituye un factor predisponente.

Prevalencia

El trastorno de rumiación es muy poco frecuente y se observa más a menudo en varones que en mujeres.

Curso

El inicio de un trastorno de rumiación puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo. La edad de inicio se sitúa entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se puede iniciar en estadios del desarrollo algo posteriores.

En los niños el trastorno suele remitir espontáneamente. Sin embargo, en algunos casos graves el curso es continuo.

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5.6. Sobrepeso

El Sobrepeso, es un estado premórbido de la obesidad y al igual que ésta se caracteriza por un aumento del peso corporal y se acompaña a una acumulación de grasa en el cuerpo, esto se produce por un desequilibrio entre la cantidad de calorías que se consumen en la dieta y la cantidad de energía (en forma de calorías) que se gasta durante las actividades físicas.

Se ha sugerido que el porcentaje de grasa acumulado en el cuerpo, es un indicador del riesgo de enfermedades cardiovasculares por lo que cada vez más frecuentemente se emplean el índice cintura/cadera (ICC) y el contorno de la cintura.

Antiguamente el sobrepeso se determinaba mediante el índice Broca. Primero se calculaba el peso ideal de una persona según su estatura. A partir de la diferencia entre el peso real y el peso ideal se diagnosticaba el sobrepeso o la falta de peso.

También se ha definido el sobrepeso como un peso de 10 a 20% mayor a la estatura en centímetros. Considerando como un peso ideal, un peso menor del 10% en hombres y de 15% en mujeres en relación con la estatura.

Sin embargo, el peso corporal de una persona depende de su masa en grasa, masa ósea, peso en músculo y peso en agua, por lo que lo más recomendable es acudir a un médico

especializado en nutrición que le indique su estado de salud respecto al peso.

El sobrepeso no es una enfermedad, pero es una condición que predispone al desarrollo de enfermedades tales como diabetes, presión elevada (hipertensión), elevación de grasas en sangre (dislipidemias), infartos, embolias, algunos tipos de cáncer y favorece la muerte prematura.

Actualmente, de acuerdo a los nutriólogos, el método más fiable para valorar los riesgos que provoca el sobrepeso en la salud es medir el contorno de la cintura. Algunos estudios han asociado que la grasa acumulada en la zona abdominal está directamente relacionada con las enfermedades cardiovasculares.

En México, se recomienda mantener una circunferencia de la cintura menor de 80 cm en la mujer y menor de 94 cm en el hombre.

Niveles por arriba de estos parámetros se asociación con un mayor riesgo de desarrollar las enfermedades indicadas previamente. Algunas causas del sobrepeso son; Los factores genéticos y las alteraciones del metabolismo

 Una excesiva e incorrecta alimentación asociada a la falta de ejercicio (escaso gasto de energía)

Los trastornos en la conducta alimentaria (ansiedad)

Metabolismo demasiado lento

La mayoría de los casos de sobrepeso se localiza en los países industrializados, donde la alimentación es abundante y la mayor parte de la población realiza trabajos que no requieren un gran esfuerzo físico.

SIGNOS DE SOBREPESO

·           Por lo general, el aumento de peso sucede a través del tiempo y la mayoría de las personas saben cuándo han aumentado de peso. Algunos de los signos de sobrepeso u obesidad son:

·           La ropa queda apretada y se empiezan a usar tallas más grandes

·           La báscula muestra que ha habido un aumento de peso

·           Hay exceso de grasa en la cintura

·           El índice de masa corporal y la circunferencia de cintura son más altos que lo normal

·           Actividades cotidianas como subir escaleras o abrocharse los zapatos comienzan a realizarse con lentitud o dificultad

DIAGNÓSTICO

La forma más común de averiguar si usted tiene sobrepeso o tiene obesidad es calcular su índice de masa corporal (IMC). Éste se calcula a partir de la estatura y el peso (peso en kilogramos/estatura en

metros elevados al cuadrado) (IMC=Kg/m2). La existencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 y menor de 27, en población adulta y un IMC mayor de 23 y menor de 25, en población adulta de talla baja, orientan en el diagnóstico de sobrepeso.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, se considera que un individuo tiene sobrepeso cuando su índice de masa corporal (IMC) se encuentra entre 25kg/m2 y 29,9kg/m2.

El IMC es un cálculo aproximado de la grasa corporal y es un buen indicador del riesgo que usted corre de sufrir enfermedades que se presentan cuando hay más grasa corporal. Cuanto más alto sea el IMC, más alto será su riesgo de enfermedad.

 Otra definición involucra el peso en una persona en más del 20% de su peso ideal.

En los niños se establece a partir del percentil (valor que divide un conjunto ordenado de datos estadísticos de forma que un porcentaje de tales datos sea inferior a dicho valor) 85 de índice de Masa Corporal (IMC) y la Obesidad a partir del percentil 95.

TRATAMIENTO

El tratamiento es multidisciplinario con la intervención de un nutriólogo(a), un psicólogo(a), incluso de un médico especialista en endocrinología.

PREVENCIÓN

La mejor manera de prevenir un incremento de peso es ingerir una dieta balanceada, de acuerdo a la edad y actividad física, además de realizar ejercicio cotidianamente.

5.7. Obesidad, Megarexia

La megarexia es un trastorno opuesto a la anorexia nerviosa. Descubierto y denominado «megarexia» por el Dr. Jaime Brugos (PhD), en su libro Dieta isoproteica (editado en 1992) y ampliado en su libro Isodieta (en 2009). Suelen ser personas obesas que se miran al espejo y no lo perciben; por eso no hacen ninguna dieta; por eso se atiborran de comida basura (calorías vacías). Ellos se perciben sanos.

 Son en cierta forma, personas obesas que se ven delgadas a causa de la distorsión de la percepción que caracteriza a los trastornos alimentarios, cuando la desnutrición que padecen (son obesos desnutridos por falta de nutrientes esenciales en su alimentación), llega a afectar a su cerebro, momento en el que, como sucede con la anorexia, su trastorno alimentario se convierte en una grave enfermedad.

Ellos consideran que el exceso de peso es sinónimo de fuerza y vitalidad. Comen de todo y en cantidades abismales, pero muy pocos "nutrientes esenciales" y una altísima proporción de azúcares, féculas, almidones, etc. Comida basura, dulces, frituras, alimentos grasos, postres, etc. son algunos de los platos principales en la dieta de los megaréxicos (de los que padecen megarexia, megarexia no es la persona, es su enfermedad)

Características.

 Las personas que sufren de megarexia tienden a padecer de obesidad y no se someten a ningún tipo de régimen alimenticio. Debida a la distorsión de su esquema corporal, característica de los trastornos alimentarios, cuando se miran al espejo no perciben la obesidad, al contrario, se ven a sí mismos como personas sanas y delgadas, y no son capaces de valorar el alcance de su problema. Llevaran hábitos de vida insaludables. Estas personas consumirán grandes cantidades de comidas basuras que contienen muchas "calorías vacías", lo que conlleva a medio plazo al padecimiento de síntomas de desnutrición debido a la carencia de nutrientes esenciales, tales como vitaminas, minerales y aminoácidos, y provocar diversas condiciones patológicas secundarias como la anemia.

 Este déficit de nutrientes altera la bioquímica del cerebro, al igual que ocurre en la anorexia, por lo que la megarexia puede convertirse en una grave enfermedad.

 Además, estas personas consideran que el exceso de peso es sinónimo de salud y vitalidad por lo que no restringirán ningún tipo de alimento, y consumirán grandes cantidades de comidas chatarras refinada en forma de alimentos hipercalóricos, ricos en azúcares simples, grasas saturadas, persona, es su enfermedad). féculas, almidones y aditivos alimentarios; tales como dulces, bollería industrial, frituras, postres, frutos secos, comida rápida (hamburguesas, pizza, patatas fritas, comida precocinada, etc.), serán algunos de los platos principales en la dieta de los megaréxicos.

Por lo general los megaréxicos son inconscientes de su enfermedad. Evitan fotografiarse a sí mismos e ir de compras a tiendas de ropas para seguir negando la realidad. Esta dinámica de autonegación puede resultar en conductas hostiles hacia ellos mismos y los demás.

Tratamiento de la megarexia.

Como ocurre con el resto de los trastornos alimentarios, que tienen un origen psicológico, para poder hacer frente a la megarexia es necesario que el paciente reconozca que tiene un problema. Pero, como en el caso de los anoréxicos, la imagen que refleja el espejo, y que no coincide con la percepción que tienen de su propio cuerpo, no les hace cambiar de opinión, por lo que es necesario que su familia les ayude a ver la realidad, y normalmente necesitarán ayuda de un profesional médico (médico de familia, psicólogo…) que les oriente sobre el trastorno que padecen, y de un especialista en nutrición que determine las pautas de una buena alimentación para que empiecen a perder peso mejorando al mismo tiempo su deteriorado estado nutricional.

 El nutricionista Jaime Brugos, que creó el término 'megarexia' para definir a los obesos que se ven delgados y sanos, ha escrito varios libros que exponen sus teorías sobre lo que debe ser una dieta sana, que ayude a adelgazar a aquellos que lo necesitan, pero de una forma saludable y revitalizadora. Brugos considera que para adelgazar no hay que comer poco, sino escoger alimentos nutritivos, porque las dietas hipocalóricas debilitan el organismo, reducen la cantidad de masa muscular, y fomentan el sedentarismo, además de provocar el conocido 'efecto yo-yo'(volver a engordar rápidamente en cuanto no se sigue la dieta a rajatabla).

 Para conseguir y mantener un peso adecuado, este experto en nutrición recomienda repartir los alimentos en cinco o seis tomas al día, convertir el desayuno en la comida más importante, no empezar a comer menos sin consultar a un especialista porque podríamos restringir nutrientes esenciales para el organismo, y reducir sobre todo la ingesta de azúcares. También aconseja evitar los alimentos energéticos (como dulces o carbohidratos) poco antes de acostarse, ya que durante el descanso nocturno no seremos capaces de eliminar ese exceso de energía, que se acumulará en nuestro organismo en forma de grasa.

5.7.1. Vigorexia – Musculación, Ortorexia, Permarexia

El exceso de EF se puede convertir en un problema que afecta la vida de las personas y su orientación debe ser parte de la formación humana, especialmente de los profesores de educación física y profesionales vinculados al área de la salud, pues se señala que la adherencia a la práctica de actividades relacionadas con el entrenamiento y ejercicio, podría ser un precipitante hacia la vigorexia (Vg), la cual constituye un trastorno mental por insatisfacción de la imagen corporal debido a la subestimación de la forma y el tamaño de cuerpo, como consecuencia de la distorsión en la imagen del cuerpo experimentada por los afectados.

En el desarrollo de la Vg pueden influir los modelos estéticos instaurados por la publicidad y los medios de comunicación, los cuales han provocado una serie de

Algunas de las cuestiones que inciden en el desarrollo de la Vg El comportamiento de una persona con Vg es provocado por un modelo multicausal (multifactorial); es decir, un compendio de varios factores, tanto individuales como sociales, que convergen y se fusionan hasta desencadenar y favorecer el desarrollo de esta enfermedad. En ocasiones predominarán los aspectos psicológicos y personales (tendencia genética), mientras que en otros tendrán más peso las cuestiones sociales y estéticas.

De base, existe una distorsión de la imagen corporal influida por el descontento corporal de otras personas, lo que se debe al grado de interiorización del ideal de belleza, que se asocia a baja autoestima y a un esquema perfeccionista. Se suman afectos negativos y la presión de los medios de comunicación, lo que crea una ansiedad físico social, que ocurre cuando un individuo espera o prevé que los demás lo están evaluando negativamente por su apariencia física

Algunos elementos clínicos que pueden ser observados en pacientes con Vg El cuerpo masculino ideal divulgado en los anuncios de estética es el modelo denominado "fitness" -mesomorfo, atlético y sin grasa-. Algunos rasgos comunes de este cuerpo son la forma en «V» del torso (hombros y pecho desarrollados y más anchos que la cintura); abdominales sin grasa y marcados; brazos fuertes con bíceps y tríceps bien definidos y piernas bien formadas, fuertes y atléticas. Este modelo es difícil de lograr por una persona con un biotipo convencional, que tenga que dedicar una buena parte de su tiempo a estudiar o trabajar de forma eficiente, para lograr obtener el resto de los objetivos trazados en su vida.

 La falta de un consenso sobre su clasificación dificulta su evaluación y comprensión, y la descripción que actualmente realiza el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) [DSM-5] continúa siendo insuficiente

 Diferentes autores señalan que las personas aquejadas de Vg, por regla general, presentan algunas de las siguientes características clínicas, las cuales nos pueden sugerir su diagnóstico:

 § La Vg es más prevalente en hombres. EN ocasiones las personas presentan trastornos alimentarios previos o actuales. En general, tienen preferencia por la ingesta de proteínas. La persona se ve delgada y débil (pequeña), pues padece una enfermedad psicológica que radica en la alteración de su percepción somática (distorsión de la imagen) acompañada o no de cuadros depresivos y obsesivos. Conducta fundamental: exceso de ejercicio con adicción al mismo, pues existe una sobreestimación de los beneficios psicológicos y sociales de tener un cuerpo musculado, autoexigencia para mejorar su atractivo, baja autoestima, falta de juicio ante algunas situaciones.

 § Parece haber comorbilidad entre ciertos rasgos psicopatológicos de personalidad (hipomanía, narcisismo y compulsividad) y la Vg. § Problemas de adaptación social, lo que puede contribuir a comprometer directamente su salud. 

§ Dolores y calambres musculares, que pueden acompañarse o no de fatiga crónica con pérdida de vitalidad.

 § Problemas de concentración.

 § Ritmo cardíaco lento.

§ Desproporciones entre las partes corporales.

§ La sobrecarga de peso en el gimnasio repercute negativamente en los huesos, tendones, músculos y las articulaciones, sobre todo de los miembros inferiores, con desgarros y esguinces.

 § Depresión o ansiedad, aislamiento, enajenación.

 § Deterioro de las relaciones sociales.

§ Afectación en el trabajo o estudio.

 § Amenorrea, ciclos anovulatorios en la mujer.

§ Reacciones secundarias como consecuencia del uso indiscriminado de sustancias anabólicas.

 En una investigación en la cual se evaluaron diversos criterios de personas que acuden asiduamente a un gimnasio, la mayor parte de los encuestados consideró que el aspecto físico de una persona influye muy significativamente en la autoestima que esta tenga, así como en el éxito a todos los niveles (personal, social, laboral) y en la Revista Cubana de Medicina General Integral.  En un 70 % de los casos encuestados, la distorsión entre su realidad corporal y el ideal somático estaba muy acentuada, lo que viene a corroborar que el principal motivo que puede originar y desarrollar la Vg está presente en la mayor parte de los usuarios que acuden asiduamente al gimnasio.

Estos criterios explican por qué los vigoréxicos se someten a regímenes especiales de dieta, entrenamiento y uso de sustancias que potencialmente pueden dañar su salud, aunque es necesario señalar que en ocasiones no existe un profundo conocimiento - sobre todo en los adolescentes y sus familias- del daño potencial al cual están sometidos con la práctica desmedida de AF. Algunos aspectos sobre el uso de sustancias anabólicas y de otro tipo en pacientes con Vg El uso de drogas para obtener un mejor rendimiento deportivo y mejorar estéticamente la imagen a través de ganar masa muscular, debe ser considerado ilícito; de hecho, puede dañar la salud de las personas que las utilizan y es contraria a la ética en nuestra sociedad.

Los pacientes con Vg pueden ser reacios a comenzar o sostener un tratamiento si sospechan el objetivo terapéutico se relacionará con el abandono de la actividad física. Por lo tanto, propone a los terapeutas hacer un análisis funcional de las características del entrenamiento, la nutrición y de los temas en general relacionados con el entrenamiento físico que no sean nocivos en sí mismos, para poder orientar el tratamiento del paciente.En realidad, no se pretende retirar el. ejercicio de la vida del paciente, pues si este se hace de forma adecuada, constituirá una actividad sumamente benéfica.

Se describe que los vigoréxicos presentan una adhesión estricta a dietas de alto contenido en proteínas, baja en grasas y con una ingesta específica de calorías por día, lo cual puede ser de riesgo para su salud; estas dietas deben ser modificadas por otras más saludables.

 El tratamiento de elección es la terapia cognitiva-conductual o terapia racional emotiva. Adicionalmente, se propone el uso de técnicas de terapia de aceptación y compromiso, lo que puede ayudar a que la persona acepte su imagen corporal, acompañada o no del uso de medicación antidepresiva que deberá ser puesta en marcha preferentemente por un equipo multidisciplinario.

 Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo por un psicólogo o psiquiatra, con cierta experiencia en el manejo de estos cuadros, junto con el médico y enfermera de la familia que atiende a la persona afectada. Algunos psicofármacos como la clomipramina y fluoxetina han sido usados en el tratamiento de estos pacientes y se describe que esta última ha mostrado un efecto benéfico a corto plazo.

 También se han utilizado psicofármacos como el escitalopram y la venlafaxina, con resultados variables. El cumplimiento de estos enunciados resulta de vital importancia y define las posibilidades de éxito en el trabajo con estos pacientes.

 La vigorexia puede constituir una psicopatología de importancia en el contexto de la atención que prestan los médicos y enfermeras de la familia en nuestras áreas de salud. Ellos deben conocer al menos los rudimentos más generales de este fenómeno para facilitar la prevención y manejo más adecuado de esta situación de salud

5.7.2. Diabulimia

El término "diabulimia" trata de definir a un trastorno de la conducta que se gesta en personas recién diagnosticadas de diabetes tipo 1, que precisa tratamiento crónico con insulina. Uno de los signos comunes que preceden al diagnóstico de la diabetes tipo 1 es la pérdida de peso a causa del desequilibrio hormonal que acontece. La insulina es la hormona que en condiciones de salud regula el metabolismo de los distintos nutrientes, en particular el de los hidratos de carbono o azúcares.

 Cuando el páncreas no secreta suficiente insulina, las células no pueden obtener energía a partir de los azúcares de los alimentos, y estos se eliminan por la orina, lo que conduce a un menor consumo y aprovechamiento energético, con la consiguiente pérdida de peso. Tras el diagnóstico de la enfermedad, se comienza la terapia con una dieta adecuada combinada con insulina, y la persona va recuperando poco a poco el peso perdido. Sucede que muchas personas comen más azúcares para evitar las temidas hipoglucemias, bajadas bruscas de los niveles de glucosa en sangre (glucemia), lo que, a la larga, conduce a exceso de peso.

 Este nuevo fenómeno conocido como "diabulimia" consiste en utilizar la condición de la disciplina alimentaria y, sobre todo, del control de la insulina que exige la diabetes para perder peso. Las personas afectadas reducen las dosis de insulina con el fin de bajar de peso de manera intencionada. El organismo al no tener suficiente insulina no puede aprovechar todos los azúcares, el aporte energético es menor y, en consecuencia, se pierde peso. Es fácil comprender que los trastornos de la conducta son especialmente peligrosos si se suman a una enfermedad crónica como es la diabetes.

Sin insulina, aumentan los niveles de glucosa en sangre. Cuando llegan a unos niveles muy elevados (hiperglucemia) y se mantienen demasiado tiempo, se produce la cetoacidosis diabética, en la que la sangre se vuelve demasiado ácida. Los ácidos de la sangre dañan las células; esto puede conducir a una situación de coma, que puede llegar a ser mortal. A la larga, el exceso de azúcares daña los vasos sanguíneos que irrigan los nervios provocando neuropatías. Si el daño se produce en los vasos sanguíneos de la retina se puede sufrir retinopatía diabética, que afecta a la visión.

 Aunque el término "diabulimia" puede dar a entender que comparte conductas insanas con la bulimia nerviosa -comer por atracón y luego purgarse para compensar el exceso de calorías ingeridas-, se puede comprobar que los signos de identidad son totalmente distintos