renal y anemia

RENAL

Y

 ANEMIA

Cálculos renales (litiasis renal)

Fisiopatología

La formación de cálculos renales es un proceso complejo que consiste en saturación, supersaturación, nucleación, crecimiento o agregación de cristales, retención de cristales y formación de cálculos en presencia de promotores, inhibidores y compactantes en la orina.

Tratamiento médico

Los cálculos de ácido úrico y de estruvita son los únicos tipos susceptibles de recibir tratamiento de disolución mediante alcalinización de la orina. La litotricia por ondas de choque y la técnica de endoscopia urológica han sustituido casi por completo los procedimientos quirúrgicos abiertos de eliminación de cálculos de hace 20 años. Los cálculos de estruvita se tratan también con tratamiento antimicrobiano según cultivo que utiliza inhibidores de la ureasa. Las estrategias terapéuticas se dirigen, actualmente, a la prevención de la litiasis renal

Tratamiento nutricional médico

Tras el tratamiento corrector, se precisa una valoración nutricional para determinar los factores de riesgo de recurrencias.

El riesgo aumenta en hombres y mujeres con la elevación del calcio y oxalato urinarios, y disminuye con el aumento de citrato y del volumen urinario. Hay una línea continua de riesgo relacionada con el aumento de calcio y oxalato urinarios Como la química urinaria cambia cada día según las modificaciones del ambiente y la dieta, se necesitan dos recogidas de orina de 24 h con la dieta habitual, una de un día entre semana y otra del fin de semana. El tratamiento nutricional médico (TNM) específico se basa así en evaluaciones metabólicas exhaustivas. El asesoramiento nutricional y el seguimiento metabólico pueden llegar a ser eficaces

insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica consiste en una reducción permanente de las funciones renales, tanto endocrinas como depurativas, con aparición en estadios avanzados de trastornos graves del equilibrio electrolíticos y ácido-base, así como de la acumulación corporal de sustancias de desecho.

Múltiples patologías inflamatorias, inmunológicas, metabólicas, vasculares y mecánicas pueden conducir a este deterioro de la función renal, por lo que el curso de la insuficiencia renal es variable de unas patologías a otras.

Fisiopatología

Cuando se pierde aproximadamente de la mitad a dos terceras partes de la función renal, independientemente de la enfermedad causal, la función renal continúa deteriorándose. Esto es cierto incluso en aquellas enfermedades en las que se elimina por completo la causa, como en el reflujo vesicoureteral, la necrosis cortical de la gestación o el abuso de analgésicos.

El tratamiento conservador de la insuficiencia renal crónica consiste en:

● Soporte nutricional:

– El paciente urémico precisa entre 35 y 40 kcal/kg de peso y día para mantener su equilibrio energético y evitar la malnutrición proteica. En pacientes dializados se habla de un hipometabolismo renal, con reducción de las necesidades energéticas en un 10%, que parece depender de una ligera hipotermia conseguida con los baños de diálisis.

– En el paciente en insuficiencia renal crónica terminal, el aporte proteico deberá ser reducido para evitar el aumento de la urea. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 15 mL/min es necesario reducir el aporte de proteínas a 0,15-0,2 g de proteínas/kg de peso. Estas dietas muy bajas en proteínas inducirían desnutrición, por lo que deben ser suplementadas con proteínas de alto valor biológico, con aminoácidos esenciales o con cetoanálogos esenciales para favorecer el reciclaje de la urea endógena

– Si el paciente está en un programa de diálisis se puede administrar una dieta sin restricción proteica (0,8-1 g de proteínas/kg de peso).

– Los niños en fase de crecimiento no deben ser sometidos a dietas de restricción proteica y deben recibir 1,1-1,2 g de proteínas/kg de peso y día

Insuficiencia renal aguda

La lesión renal aguda (LRA), previamente llamada insuficiencia renal aguda (IRA), se caracteriza por una reducción brusca de la tasa de filtración glomerular (TFG), la cantidad de filtrado por unidad de tiempo en las nefronas, y la alteración de la capacidad renal de excretar la producción diaria de desechos metabólicos.

La LRA puede presentarse con oliguria (menor producción de orina) o con flujo urinario normal, pero aparece característicamente en riñones previamente sanos. Su duración oscila entre unos días y varias semanas. Las causas de LRA son numerosas pueden existir simultáneamente

Estas causas suelen clasificarse en tres grupos:

 1) perfusión renal inadecuada (prerrenal)

 2) enfermedades del parénquima renal (intrínseca)

3) obstrucción de las vías urinarias (posrenal

Tratamiento nutricional médico

La atención nutricional en la LRA es especialmente importante, porque el paciente no solo tiene uremia, acidosis metabólica y desequilibrios hidroelectrolíticos, sino que habitualmente también padece estrés fisiológico (p. ej., infección o destrucción de tejidos), que aumenta las necesidades de proteínas. El problema de equilibrar las necesidades de proteínas y calorías con el tratamiento de la acidosis y el exceso de desechos nitrogenados es peliagudo y delicado. En las primeras fases de la LRA, el paciente no suele ser capaz de comer. La mortalidad de la LRA es alta, especialmente en aquellos pacientes con malnutrición La atención precoz al soporte nutricional y la diálisis precoz mejoran la supervivencia

Enfermedades glomerulares

Las funciones del glomérulo importantes respecto a la enfermedad son producir un ultrafiltrado adecuado e impedir que ciertas sustancias pasen al ultrafiltrado.

Síndrome nefrítico

Fisiopatología

El síndrome nefrítico abarca un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de las asas capilares del glomérulo. Estas glomerulonefritis agudas tienen un inicio brusco, una duración breve y pueden seguirse de recuperación completa, aparición de síndrome nefrótico crónico o ERT. La manifestación principal de estas enfermedades es la hematuria (sangre en la orina), una consecuencia de la inflamación de los capilares que altera la barrera glomerular a las células sanguíneas. El síndrome también se caracteriza por hipertensión y pérdida leve de la función renal. El cuadro más frecuente aparece después de una infección estreptocócica y habitualmente es autolimitado, aunque no siempre. Otras causas son enfermedades renales primarias, como nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), nefritis hereditaria y enfermedades secundarias, como lupus eritematoso sistémico (LES), vasculitis y glomerulonefritis (GN) asociadas a endocarditis, abscesos o derivaciones ventriculoperitoneales infectadas.

Síndrome nefrótico

Fisiopatología

El síndrome nefrótico comprende un grupo de enfermedades derivadas de la pérdida de la barrera glomerular para las proteínas. Las enormes pérdidas de proteínas por la orina producen hipoalbuminemia y secundariamente edemas, hipercolesterolemia, hipercoagulabilidad y alteraciones del metabolismo óseo. Más del 95% de los casos de síndrome nefrótico se deben a tres enfermedades sistémicas:

 1) diabetes mellitus

 2) LES,

 3) amiloidosis, y a cuatro enfermedades renales primarias:

1) enfermedad de cambios mínimos (visibles únicamente mediante microscopia electrónica)

 2) nefropatía membranosa

3) glomeruloesclerosis focal

 4) glomerulonefritis membrano proliferativa.

Aunque la función renal puede deteriorarse durante la evolución de estas enfermedades, esta no es una característica constante

Enfermedad renal terminal

La enfermedad renal terminal (ER T) refleja la incapacidad del riñón para excretar productos de desecho, mantener el equilibrio hidroelectrolítico y producir hormonas. A medida que progresa lentamente la insuficiencia renal, la concentración de productos de desecho circulantes conduce con el tiempo a los síntomas de la uremia (v. Algoritmo de fisiopatología y tratamiento asistencial: Enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal). La uremia es un síndrome clínico con malestar general, debilidad, náuseas y vómitos, calambres musculares, prurito, sabor metálico en la boca y alteraciones neurológicas, que se produce por una concentración inaceptable de desechos nitrogenados en el organismo.

Fisiopatología

La ERT puede deberse a una gran variedad de enfermedades renales. Actualmente, el 90% de los pacientes con ERT sufren crónicamente:

 1) diabetes mellitus 2) hipertensión y 3) glomerulonefritis.

Las manifestaciones son algo inespecíficas y varían según el paciente. Ningún parámetro de laboratorio fiable se corresponde directamente con el inicio de los síntomas. No obstante, se puede considerar grosso modo que BUN superior a 100 mg/dl y Cr de 10-12 mg/dl suelen estar bastante cerca de este umbral.

Tratamiento médico

Una vez que el paciente pasa del estadio 4 de la ERC al estadio 5, las opciones terapéuticas para la ERT son diálisis, trasplante o tratamiento médico y progresión hasta el fallecimiento. A los pacientes les va mejor cuando tienen cierto control y capacidad de decisión sobre sus opciones.

Anemia ferropénica

La anemia ferropénica (por déficit de hierro) se caracteriza por la producción de eritrocitos pequeños (microcítica) y menor concentración de hemoglobina circulante. Esta anemia microcítica representa realmente el último estadio de la deficiencia de hierro, y supone el punto final de un largo período de falta de hierro.

Fisiopatología

La anemia ferropénica tiene múltiples causas (v. Algoritmo de fisiopatología y tratamiento asistencial: Anemia ferropénica). Este trastorno puede deberse a:

1. Ingesta dietética inadecuada secundaria a una dieta insuficiente y sin suplementos

2. Absorción inadecuada, resultante de diarrea, aclorhidria, enfermedades intestinales como la enfermedad celíaca, gastritis atrófica, gastrectomía parcial o total, o interferencia con fármacos

3. Utilización inadecuada secundaria a alteraciones gastrointestinales crónicas

4. Aumento de las necesidades de hierro para aumentar el volumen sanguíneo, como sucede en lactantes, adolescentes, gestantes y madres lactantes

5. Aumento de las pérdidas por menstruaciones muy abundantes (en mujeres), hemorragias por heridas, o pérdidas de sangre crónicas por úlceras sangrantes, varices esofágicas, hemorroides sangrantes, enteritis regional, colitis ulcerosa, enfermedades parasitarias y neoplasias malignas

6. Liberación alterada del hierro de los depósitos al plasma y alteración del uso del hierro causadas por inflamación crónica o por otros trastornos crónicos

Con pocas excepciones, la anemia ferropénica en hombres adultos está causada por pérdidas de sangre. Grandes pérdidas de sangre menstrual pueden causar ferropenia en mujeres, muchas de las cuales no son conscientes de que sus menstruaciones son anormalmente intensas.

Como la anemia es la última manifestación de un déficit de hierro crónico y mantenido durante tiempo, los síntomas representan la disfunción de distintos sistemas del organismo. La función muscular inadecuada se manifiesta por menor rendimiento y tolerancia al ejercicio. Los trastornos neurológicos se manifiestan por cambios conductuales como cansancio, anorexia y pica, especialmente pagofagia (ingesta de hielo). Las alteraciones del desarrollo cognitivo en los niños indican déficit de hierro antes de que haya provocado una anemia patente.

Las anomalías del crecimiento, los trastornos epiteliales y una reducción de la acidez gástrica también son frecuentes. Un posible signo precoz de la ferropenia podría ser la disminución de la competencia inmunitaria, concretamente alteraciones de la inmunidad mediada por células y la actividad fagocítica de los neutrófilos, que puede resultar en infecciones frecuentes. El síndrome de las piernas inquietas (SPI), con dolor o molestias en las piernas, podría estar causado por una carencia de hierro en el cerebro; esto altera la producción de dopamina y el movimiento. Además del déficit de hierro, el SPI resulta agravado por la insuficiencia renal, enfermedad de Parkinson, diabetes, artritis reumatoide y gestación.

A medida que se agrava la anemia ferropénica, surgen alteraciones en la estructura y la función de los tejidos epiteliales, especialmente en lengua, uñas, boca y estómago. Puede aparecer palidez en la piel y una coloración rosa clara (en vez de roja) en la vertiente interna del párpado inferior. Los cambios en la boca son atrofia de las papilas linguales, quemazón, rojez, y en casos graves aparece una lengua totalmente lisa, de aspecto céreo y brillante (glositis). También puede presentarse estomatitis angular, así como una forma de disfagia. La gastritis es frecuente y en ocasiones provoca aclorhidria. Las uñas se hacen más finas y se aplanan, y con el tiempo puede aparecer coiloniquia (uñas en forma de cuchara)

Sobrecarga de hierro

El exceso de hierro se almacena en forma de ferritina y hemosiderina en los macrófagos del hígado, bazo y de la médula ósea. La capacidad del organismo para secretar hierro es limitada.

Cada día se excreta aproximadamente 1 mg de hierro a través del tubo gastrointestinal, las vías urinarias y la piel. Para mantener el balance del hierro, las pérdidas obligadas diarias deben reponerse con la absorción de hierro ligado o no al grupo hemo, procedente de los alimentos. Las personas con sobrecarga de hierro excretan mayores cantidades, especialmente por las heces, para compensar parcialmente el aumento de la absorción y de los depósitos. La ingesta excesiva de hierro proviene habitualmente de la incorporación accidental a la dieta de hierro procedente de fuentes ambientales.

 En países en desarrollo la sobrecarga de hierro puede ser secundaria al consumo de alimentos cocinados en recipientes de hierro fundido, o bien contaminados por terrenos ricos en hierro. En los países desarrollados la causa más probable es el consumo excesivo de alimentos reforzados con hierro o de suplementos de multivitaminas y minerales. Trastornos poco frecuentes asociados a sobrecarga de hierro o toxicidad por hierro son las talasemias, anemia sideroblástica anemia hemolítica crónica, eritropoyesis ineficaz, sobrecarga transfusional de hierro (secundaria a múltiples transfusiones de sangre), porfiria cutánea tarda, anemia aplásica y cirrosis alcohólica. La anemia aplásica es una anemia normocrómica y normocítica acompañada de carencias de todos los elementos formes de la sangre; puede estar causada por la exposición a sustancias químicas tóxicas, radiaciones ionizantes y fármacos, aunque con frecuencia su causa es desconocida

Hemocromatosis

La hemocromatosis es la forma más frecuente de sobrecarga de hierro que provoca un daño progresivo al hígado, páncreas, corazón y otros órganos. Las personas que padecen esta enfermedad absorben tres veces más hierro de los alimentos que aquellos sin hemocromatosis. Esta enfermedad, asociada al gen HFE, a menudo está infradiagnosticada. Las personas con dos genes anómalos (homocigotos) morirán por la sobrecarga de hierro a no ser que donen sangre con frecuencia. De lo contrario, la excesiva absorción de hierro continúa sin reducirse.

Fisiopatología

La hepcidina es un péptido sintetizado en el hígado que funciona como regulador principal de la homeostasis sistémica del hierro. Regula el transporte del hierro desde los tejidos exportadores hasta al plasma. El déficit de hepcidina está presente en casi todas las formas conocidas de hemocromatosis hereditaria

La hepcidina inhibe la salida de hierro de la célula uniéndose a la ferroproteína e induciendo su degradación. La ferroproteína es el único exportador de hierro en las células encargadas del transporte. La hepcidina controla la concentración plasmática de hierro y su distribución tisular mediante la inhibición de la absorción intestinal de hierro, el reciclaje por parte de los macrófagos y la movilización del hierro desde los depósitos hepáticos

Tratamiento médico

El paciente con sobrecarga de hierro puede tener anemia al mismo tiempo debido al daño sufrido por la médula ósea, un trastorno inflamatorio, cáncer, hemorragias internas o infecciones crónicas. No deben tomar suplementos de hierro hasta conocer la causa. En pacientes con sobrecarga de hierro significativa puede ser necesario realizar sangrías semanales durante 2-3 años para eliminar todo el hierro en exceso. El tratamiento de la sobrecarga de hierro también implica en ocasiones una depleción del hierro mediante desferroxamina B por vía intravenosa, un fármaco quelante excretado por el riñón, o bien mediante ácido etilenodiaminotetraacético disódico (EDTA o ácido edético). La mortalidad se puede prevenir eliminando el exceso de hierro del organismo con sangrías antes de que aparezca cirrosis hepática. Los pacientes diagnosticados de hemocromatosis deben informarlo a todos sus familiares para que sean evaluados.

Tratamiento nutricional médico

Las personas con sobrecarga de hierro deberían ingerir menos hierro ligado al grupo hemo proveniente de la carne, el pescado y las aves, respecto al hierro no ligado al grupo hemo de alimentos de origen vegetal. También deben evitar el alcohol y los suplementos de vitamina C, porque ambos favorecen la absorción del hierro. Además, los suplementos de vitamina C pueden causar la liberación, a partir de los depósitos, de un exceso de hierro, generador de peligrosos radicales libres.

Anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica representa una alteración en la síntesis del ADN que provoca cambios morfológicos y funcionales en los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus precursores en la sangre y médula ósea. Esta anemia se caracteriza por la presencia de progenitores eritrocitarios grandes, inmaduros y anormales en la médula ósea; el 95% de los casos se debe a un déficit de vitamina B12 o de ácido fólico. Dos trastornos del metabolismo de la cobalamina surgen de mutaciones de los genes de la metionina sintasa y metionina sintasa reductasa: estos trastornos cursan con anemia megaloblástica y síntomas neurológicos. Ambas vitaminas son esenciales en la síntesis de nucleoproteínas. Los cambios hematológicos son los mismos en ambos casos, pero la deficiencia de ácido fólico se pone de manifiesto antes. Los depósitos de folato normales se agotan en 2-4 meses en las personas cuya dieta no contiene el suficiente folato. En cambio, los depósitos de vitamina B12 tardan varios años en agotarse cuando la dieta es insuficiente respecto a esta vitamina. En personas con déficit de B12, los suplementos de ácido fólico pueden enmascarar una deficiencia de B12 (fig. 33-3). Al corregir la anemia, el déficit de B12 puede quedarse sin diagnosticar, causando problemas neuropsiquiátricos irreversibles que solo se corrigen con la administración de B12.

Anemia por déficit de ácido fólico

Etiología

La anemia por déficit de ácido fólico se asocia al esprúe tropical, puede afectar a mujeres gestantes y aparece en lactantes nacidos de madres con déficit de ácido fólico. En la primera etapa de la gestación, el déficit de ácido fólico también es capaz de provocar defectos del tubo neural. Se cree que los casos más frecuentes se deben a dietas inadecuadas prolongadas, alteraciones de la absorción y del uso del ácido fólico y aumento de las necesidades por el crecimiento. Otras causas son la enteropatía inducida por gluten (enfermedad celíaca de niños y adultos), esteatorrea idiopática, esprúe no tropical, fármacos (antiepilépticos, barbitúricos, cicloserina, sulfasalacina, colestiramina y metformina), etanol y exceso de aminoácidos (glicina y metionina)

La absorción de folato se produce en el intestino delgado. Las enzimas conjugasas (p. ej., pteroilpoliglutamato hidrolasa, la conjugasa del folato), presentes en el borde en cepillo del intestino delgado, hidrolizan los poliglutamatos a monoglutamatos y los reducen a dihidrofolato y ácido tetrahidrofólico (THFA) en las células epiteliales del intestino delgado (enterocitos). Estas formas son transportadas entonces a la sangre, done se unen a proteínas y se transportan como metilo THFA a las células del organismo.

Secuestro de metilfolato.

 La deficiencia de vitamina B12 puede provocar un déficit de ácido fólico al secuestrar el folato en la forma, metabólicamente inservible, de 5-metilo THFA (fig. 33-4). La falta de vitamina B12 necesaria para eliminar la unidad 5-metilo equivale a un secuestro del metilo THFA inactivo. No puede liberar su grupo metilo de 1 carbono para convertirse en THFA, el transportador básico que recoge unidades de 1 carbono de una molécula y las transporta a otra. Por este motivo se produce un déficit funcional de ácido fólico.

Fisiopatología

La deficiencia de folato se desarrolla en cuatro estadios: dos que representan depleción, y dos posteriores marcados por la deficiencia (fig. 33-5):

Estadio 1: caracterizado por balance negativo precoz (depleción sérica hasta concentraciones inferiores a 3 ng/ml).

Estadio 2: caracterizado por balance negativo de folato (depleción celular), con un descenso en las concentraciones de folato eritrocitario menores de 160 ng/ml.

Estadio 3: alteración del metabolismo del folato, con eritropoyesis deficiente en folato. Este estadio se caracteriza por enlentecimiento en la síntesis del ADN, manifestado por la anormalidad en la prueba diagnóstica de supresión de la desoxiuridina (dU), corregible in vitro con folatos, hipersegmentación nuclear de los granulocitos y eritrocitos macroovalocíticos.

Estadio 4: anemia clínica por déficit de folato, con aumento del VCM y anemia.

Como la vitamina B12 y el ácido fólico interactúan para sintetizar timidilato en la producción de ADN, un déficit de cualquiera de las dos causas anemia megaloblástica. Los núcleos inmaduros no maduran bien en el estadio de deficiencia, y el resultado son eritrocitos grandes (macrocíticos) e inmaduros (megaloblásticos). Signos clínicos frecuentes del déficit de ácido fólico son cansancio, disnea, lengua reseca, diarrea, irritabilidad, problemas de memoria, anorexia, glositis y pérdida de peso

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Tratamiento médico

Antes de iniciar el tratamiento, es importante diagnosticar correctamente la causa de la megaloblastosis. La administración}de folato corregirá la megaloblastosis provocada por déficit de folato o de vitamina B12, pero puede enmascarar las lesiones neurológicas de la deficiencia de B12, permitiendo que el daño nervioso progrese hasta hacerse irreversible.

Una dosis de 1 mg/día de folato por vía oral durante 2-3 semanas rellena los depósitos de folato. Mantener los depósitos llenos precisa una ingesta mínima absoluta de 50-100 mg/día de ácido fólico. Cuando el déficit de folato está complicado por alcoholismo o por otros trastornos que supriman la eritropoyesis, en caso de aumento de las necesidades de folato o de reducción de su absorción, el tratamiento debe mantenerse en 500-1.000 mg/día.

Pueden aparecer mejorías sintomáticas como mayor claridad mental, cooperación y apetito en 24-48 h, mucho antes de que los valores hematológicos se normalicen (un proceso gradual que tarda cerca de un mes).

Tratamiento nutricional médico

Una vez corregida la anemia, hay que recomendar al paciente que consuma al menos una pieza de fruta o ración de verdura/ hortaliza fresca y cruda, o bien que beba un vaso de zumo de frutas al día. Un vaso de zumo de naranja aporta unos 135 mg de ácido fólico Las frutas y verduras frescas y crudas son buenas fuentes de folato porque el calor destruye fácilmente el folato.

Déficit de vitamina B12 y anemia perniciosa

El factor intrínseco (FI) es una glucoproteína presente en la secreción gástrica y necesaria para la absorción de la vitamina B12 dietética. Es secretado por las células parietales de la mucosa gástrica y resulta imprescindible para la absorción de vitamina B12 exógena. La vitamina B12 ingerida es liberada de proteínas por la acción del ácido gástrico y de las enzimas gástricas e intestinales. La vitamina B12 libre se une al fijador R salival, que tiene mayor afinidad por la vitamina que el FI. Es necesario un pH ácido (2,3), como el del estómago sano.

Fisiopatología

La anemia perniciosa es una anemia megaloblástica y macrocítica causada por un déficit de vitamina B12, o más frecuentemente, por falta de FI. En algunas ocasiones aparece anemia por déficit de vitamina B12 en vegetarianos estrictos cuya dieta no contiene B12 salvo por minúsculas cantidades presentes en vegetales contaminados por microorganismos capaces de sintetizar vitamina B12. Otras causas son anticuerpos anti-FI en saliva o secreción gástrica; trastornos del intestino delgado que afecten al íleon como la enfermedad celíaca, el esprúe tropical, la esteatorrea idiopática y cáncer del intestino delgado; fármacos (ácido paraaminosalicílico, colchicina, neomicina, metformina, antirretrovirales) y la ingesta crónica de alcohol o de sustancias quelantes del calcio.

Estadíos de la deficiencia

Como resultado de la circulación enterohepática normal (es decir, excreción de vitamina B12 y análogos a la bilis y reabsorción de la vitamina B12 en el íleon), los vegetarianos estrictos que no reciben suplementos de vitamina B12 suelen tardar décadas en desarrollar una deficiencia de B12. Las concentraciones séricas de B12, homocisteína y ácido metilmalónico no son tan eficaces como predictores de los trastornos neurológicos sensibles a B12; los pacientes con leucoencefalopatía inexplicable deben ser tratados incisivamente, porque incluso déficits muy establecidos podrían ser reversibles

Estadío 1: el balance negativo de vitamina B12 precoz empieza cuando la ingesta de vitamina B12 es baja o su absorción resulta escasa, vaciando la proteína de transporte primaria, TCII. El primer signo detectable de déficit de vitamina B12 podría ser el descenso de TCII (<40 pg/ml). Este es un estadio de predeficiencia de vitamina B12.

Estadío 2: la depleción de vitamina B12 muestra B12 baja en la TCII y una reducción gradual de B12 en la haptocorrina (holohap < 150 pg/ml), la proteína de almacenamiento.

Estadío 3: la alteración del metabolismo y la eritropoyesis deficiente en vitamina B12 se traducen en un resultado anormal en la prueba de supresión del dU, hipersegmentación, menor CTFH y porcentaje de saturación de la holohap, descenso del FE (<140 ng/ml) y alteraciones neuropsiquiátricas sutiles (alteración de la memoria reciente y a corto plazo).

Estadío 4: aparecen síntomas clínicos, entre los que se incluyen anemia por déficit de vitamina B12; están presentes todos los parámetros previos, con eritrocitos macroovalocíticos, aumento del VCM, elevación de TCII, aumento de homocisteína (v. capítulo 34) y del ácido metilmalónico, y lesiones en la mielina. Con concentraciones séricas muy bajas de B12 (<200 pg/ml) aparecen leucoencefalopatía y disfunción del sistema nervioso autónomo; también pueden presentarse alteraciones psiquiátricas, neuropatía y demencia

Tratamiento médico

El tratamiento suele consistir en una inyección semanal de 100 mg o más de vitamina B12 por vía intramuscular o intravenosa. Tras lograr una respuesta inicial, se reduce la frecuencia de administración hasta lograr una remisión mantenida indefinidamente con inyecciones mensuales de 100 mg. También es eficaz la administración de mega dosis (1.000 mg/día) de vitamina B12 por vía oral, incluso en ausencia de FI, porque cerca del 1% de la B12 se absorberá por difusión. Las dosis iniciales deben aumentarse cuando el déficit de vitamina B12 se complica por enfermedades debilitantes como infecciones, hepatopatías, uremia, coma, desorientación grave o daño neurológico importante. La respuesta al tratamiento se hace aparente por la mejoría del apetito, la lucidez mental y la cooperación, seguida de mejoría de los parámetros hematológicos, como pone de manifiesto la importante reticulocitosis que aparece a las pocas horas de la inyección.

Tratamiento nutricional médico

Una dieta rica en proteínas (1,5 g/kg de peso corporal) es deseable tanto para el funcionamiento hepático como para la regeneración sanguínea. Como las verduras de hoja verde contienen hierro y ácido fólico, la dieta debería incluir cantidades importantes de estos alimentos. Las carnes (especialmente ternera y cerdo), los huevos, la leche y los productos lácteos son especialmente ricos en vitamina B12

El 10-30% de las personas que toman metformina para la diabetes presenta un descenso de la absorción de vitamina B12. La metformina influye negativamente en el receptor de membrana dependiente de calcio y en el complejo B12-FI al reducir la capacidad de absorción de los receptores de superficie de las células ileales. Aumentar la ingesta de calcio revierte la hipoabsorción de vitamina B12

Anemia de la desnutrición proteico-calórica

Las proteínas son esenciales para la producción de hemoglobina y eritrocitos. La reducción de la masa celular y, por tanto, de las necesidades de oxígeno en la desnutrición proteicocalórica (DPC) significa que se requieren menos eritrocitos para oxigenar los tejidos. Como el volumen sanguíneo permanece constante, este menor número de eritrocitos con una hemoglobina reducida (anemia hipocrómica, normocítica), que pueden simular una anemia ferropénica, es realmente una anemia fisiológica (no peligrosa), más que dañina. En la DPC aguda, la pérdida de masa tisular activa puede ser mayor que la reducción en el número de eritrocitos, provocando policitemia.

El organismo responde a esta producción de eritrocitos, que no es un reflejo de la deficiencia de proteínas y aminoácidos, sino de un exceso de suministro de eritrocitos. El hierro liberado de la destrucción eritrocitaria normal no se reutiliza para generar eritrocitos, sino que se almacena, de modo que los depósitos de hierro suelen ser adecuados. En la rehabilitación puede reaparecer la anemia ferropénica porque la masa eritrocitaria aumenta rápidamente. La anemia de la DPC puede complicarse por carencias de hierro y de otros nutrientes, y por infecciones asociadas, infestaciones por parásitos e hipoabsorción. Una dieta carente de proteínas es generalmente deficitaria en hierro, ácido fólico y, con menos frecuencia, vitamina B12. El asesor nutricional es muy importante para valorar la ingesta dietética reciente y habitual de estos nutrientes

Anemia por déficit de cobre

El cobre y otros metales pesados son esenciales para la correcta formación de la hemoglobina. La ceruloplasmina, una proteína que contiene cobre, es necesaria para movilizar el hierro desde los depósitos al plasma. En una situación de déficit de cobre el hierro no puede ser liberado; esto conduce a un descenso de las concentraciones séricas de hierro y hemoglobina, incluso con depósitos normales de hierro. Otras consecuencias del déficit de cobre indican que las proteínas con cobre son necesarias para que el eritrocito en desarrollo utilice el hierro y para un funcionamiento óptimo de la membrana eritrocitaria

Las cantidades de cobre necesarias para la síntesis normal de hemoglobina son tan minúsculas que una dieta adecuada las cubre sobradamente; no obstante, puede aparecer déficit de cobre en lactantes alimentados con leche de vaca o leches maternizadas sin cobre. También se observa en niños o adultos con síndrome de hipoabsorción y en aquellos con nutrición parenteral crónica que no aporte cobre.

Anemia sideroblástica (sensible a la piridoxina)

La anemia sideroblástica se caracteriza por una alteración en la vía final de la síntesis del hemo, que provoca la formación de eritrocitos inmaduros que contienen hierro. Sus características principales son:

1) eritrocitos microcíticos e hipocrómicos;

2) aumento de las concentraciones de hierro sérico y tisular (que provocan un aumento de la saturación de la transferrina) 3) presencia de un defecto heredado en la formación de la ácidod-aminolevulínico sintasa, una enzima implicada en la síntesis del hemo (el piridoxal-5-fosfato es necesario en esta reacción),

 4) formación de eritrocitos inmaduros que sí contienen hierro (sideroblastos, de ahí el adjetivo de la anemia). El hierro que no puede ser utilizado en la síntesis del hemo se almacena en las mitocondrias de los eritrocitos inmaduros. Estas mitocondrias cargadas de hierro no funcionan bien, y el desarrollo y la producción de eritrocitos llegan a ser ineficaces. Los síntomas son los de la anemia y aquellos correspondientes a la sobrecarga de hierro. No se observan las manifestaciones neurológicas y cutáneas del déficit de vitamina B6. La anemia responde a la administración de piridoxina en dosis farmacológicas y por este motivo se denomina anemia sensible a vitamina B6 (piridoxina), para diferenciarla de la anemia causada por la deficiencia dietética de vitamina B6.

Tratamiento

El tratamiento consiste en una dosis terapéutica de prueba de 50-200 mg/día de piridoxina o fosfato de piridoxal, que suponen 25-100 veces la CDR. Si la anemia responde a uno de ellos, el tratamiento con piridoxina continuará durante toda la vida. No obstante, la anemia solo se corrige parcialmente y nunca se alcanza un hematócrito normal. La respuesta a este tratamiento es variable, y algunos pacientes llegan a conseguir cifras de hemoglobina normales. Las anemias sideroblásticas adquiridas, como las secundarias a fármacos (isoniacida, cloranfenicol), déficit de cobre, hipotermia o alcoholismo, no responden a la administración de vitamina B6 (piridoxina).

Anemia hemolítica sensible a la vitamina E

La anemia hemolítica aparece cuando ciertos defectos de la membrana eritrocitoria conducen a daño oxidativo y finalmente a lisis celular. Esta anemia está causada por la menor supervivencia de los eritrocitos maduros. La vitamina E, un antioxidante, está implicada en la protección de las membranas frente al daño oxidativo, y uno de los pocos síntomas del déficit de vitamina E es la hemólisis precoz de los eritrocitos.

Anemias no nutricionales

Anemia gestacional

La anemia de la gestación es una anemia fisiológica, relacionada con el aumento del volumen sanguíneo, que suele resolverse con el fin de la gestación; no obstante, las necesidades de hierro también aumentan en el embarazo, de modo que la ingesta inadecuada de hierro quizás participe también en este cuadro Anemia de las enfermedades crónicas La anemia de las enfermedades crónicas aparece en la inflamación, infecciones y neoplasias malignas porque la producción de eritrocitos está reducida, posiblemente a consecuencia de una alteración en el metabolismo del hierro. Las concentraciones de ferritina son normales o altas, pero el hierro sérico y la CTFH están bajos. Es importante no confundir este tipo de anemia, leve y microcítica, con la anemia ferropénica: no hay que administrar suplementos de hierro. El tratamiento coneritropoyetina recombinante suele corregir esta anemia

Anemia drepanocítica

Fisiopatología

La anemia drepanocítica (AD), una anemia hemolítica crónica también llamada enfermedad de la hemoglobina S, afecta a 1 de cada 600 afroamericanos en EE. UU. como resultado de la herencia homocigota de hemoglobina S. Esta provoca la síntesis de una hemoglobina defectuosa, que produce eritrocitos en forma de hoz que se quedan atrapados en los capilares y no transportan bien el oxígeno. La enfermedad suele diagnosticarse hacia el final del primer año de vida.

Además de los síntomas habituales de la anemia, la AD se caracteriza por episodios de dolor debidos a la oclusión de pequeños vasos sanguíneos por los eritrocitos anormalmente formados. Las oclusiones ocurren con frecuencia en el abdomen, provocando dolor abdominal agudo y grave. La anemia hemolítica y la enfermedad oclusiva de los vasos provocan alteraciones de la función hepática, ictericia, litiasis biliar y deterioro de la función renal. La hemolisis constante de los eritrocitos aumenta los depósitos hepáticos de hierro; no obstante, puede existir una anemia ferropénica además de la AD. La sobrecarga de hierro es menos frecuente y habitualmente solo representa un problema en aquellos que han recibido múltiples transfusiones de sangre.

Tratamiento médico

No existe un tratamiento específico para la AD aparte de aliviar el dolor durante las crisis, mantener oxigenado al organismo y, probablemente, realizar una exanguinotransfusión. Es importante no confundir la AD con una anemia ferropénica, tratable con suplementos de hierro, porque los depósitos de hierro en pacientes con AD suelen ser excesivos, secundarios a las transfusiones. El cinc es capaz de aumentar la afinidad por el oxígeno en los eritrocitos normales y en los falciformes. Así pues, los suplementos de cinc resultarían útiles en la AD, especialmente porque el descenso del cinc plasmático es frecuente en niños con el genotipo SS de la enfermedad de células falciformes, y se asocia con una reducción del crecimiento lineal y esquelético, menor masa muscular y disminución de la madurez sexual. Los suplementos de cinc (es suficiente con 10 mg/día) también podrían prevenir el déficit de crecimiento presente en estos niños

Como el cinc compite con el cobre por los lugares de unión de las proteínas, el uso de dosis altas de cinc podría precipitar una deficiencia de cobre

Tratamiento nutricional médico

Los niños con AD y sus familias deben recibir instrucciones sobre la creación de un régimen de alimentación equilibrado que proporcione las calorías y proteínas suficientes para el crecimiento y el desarrollo. Su ingesta dietética puede ser escasa por el dolor abdominal característico de la enfermedad. También tienen una tasa metabólica aumentada, lo que hace necesaria una mayor ingesta de calorías.

Anemia microcítica hipocrómica transitoria (anemia del deportista)

Al principio y en las primeras fases de programas de entrenamiento intensivo puede aparecer un aumento de la destrucción de eritrocitos, así como reducción de las concentraciones de hemoglobina, hierro sérico y ferritina. Antiguamente llamada hemoglobinuria de la marcha, se pensaba que aparecía en los soldados como consecuencia del traumatismo mecánico sufrido por los eritrocitos durante las largas marchas. Los eritrocitos de los capilares son comprimidos cada vez que se planta el pie, hasta que estallan, liberando hemoglobina. Se creía que, en los corredores, especialmente los de larga distancia, se producía una situación similar; sin embargo, ahora se piensa que se trata de una anemia fisiológica (es decir, un problema transitorio del volumen y la dilución de la sangre)

Los deportistas cuyas concentraciones de hemoglobina son inferiores a las necesarias para lograr un transporte óptimo de oxígeno podrían beneficiarse del consumo de alimentos nutritivos y ricos en hierro, de una dieta con las proteínas adecuadas y de la evitación de té, café, antiácidos, bloqueantes H2 y tetraciclina, porque todos ellos inhiben la absorción del hierro. Ningún deportista debería tomar suplementos de hierro a no ser que se diagnostique una verdadera deficiencia de hierro mediante hemograma completo con fórmula diferencial, concentración sérica de ferritina, hierro sérico, CTFH y porcentaje de saturación de la capacidad de fijación del hierro. Las deportistas del sexo femenino, vegetarianas, practicantes de deportes de resistencia o en un período de crecimiento acelerado están en riesgo de sufrir anemia ferropénica y, por lo tanto, deberían tener consultas periódicas de seguimiento.

 Talasemias

Las talasemias (a y b) son anemias genéticas graves caracterizadas por eritrocitos hipocrómicos, microcíticos y de escasa duración debidas a la síntesis de una hemoglobina defectuosa. Afectan fundamentalmente a personas de la región mediterránea. La eritropoyesis ineficaz provoca un aumento del volumen plasmático, esplenomegalia progresiva y expansión de la médula ósea, con el resultado de deformidades faciales, osteomalacia y cambios óseos. Con el tiempo se produce un aumento de la absorción del hierro y un depósito progresivamente mayor de hierro en los tejidos, que provoca daño oxidativo. La acumulación de hierro causa disfunción cardíaca, hepática y de las glándulas endocrinas. Como estos pacientes precisan transfusiones para vivir, también deben seguir tratamientos quelantes regularmente para prevenir el acúmulo de hierro secundario. La alteración del crecimiento que acompaña a la talasemia mayor en los niños puede corregirse parcialmente aumentando la ingesta de calorías.