VIH Y SIDA

   

VIH y SIDA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) lo causa el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH afecta a la capacidad del organismo de combatir infecciones y enfermedades que, en último término, pueden producir la muerte. Los medicamentos usados para tratar el VIH han mejorado la calidad de vida y aumentado la esperanza de vida de las personas infectadas por VIH.

 Este tratamiento antirretroviral (TAR) ralentiza la replicación de virus, pero no elimina la infección por VIH. Por el mayor acceso al TAR, las personas logran vivir más tiempo con el VIH. Desgraciadamente, problemas de salud, como enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina, son cada vez más prevalentes en esta población.

El estado nutricional es muy importante para mantener un sistema inmunitario saludable y retrasar la progresión del VIH al sida. Para desarrollar las recomendaciones nutricionales adecuadas, el profesional de la nutrición debe familiarizarse con la fisiopatología de la infección por VIH, las interacciones entre fármacos y nutrientes, y los obstáculos a una nutrición apropiada. También se debe considerar el estado mental y el consumo de drogas ilegales, porque ambos pueden afectar a la ingesta nutricional.

Epidemiología y tendencias

Situación global del VIH y el sida

Los primeros casos de sida fueron descritos en 1981. Poco tiempo después se aisló el VIH y se identificó como el agente básico causal del sida. Desde entonces, el número de personas con VIH ha aumentado gradualmente, produciendo una pandemia global que afecta al desarrollo socioeconómico en todo el mundo. El incremento continuo de la población de personas que viven con VIH refleja las nuevas infecciones por VIH y el amplio uso del TAR, que ha retrasado la progresión hacia el fallecimiento de la infección por VIH. A finales de 2008 se calculó que 33,4 millones de personas estaban viviendo con VIH o sida. Había 2,7 millones de nuevas infecciones comunicadas, un promedio de 7.400 infecciones al día y 2 millones de fallecimientos relacionados con el VIH .

A pesar de los mayores esfuerzos dedicados a la prevención y de la disponibilidad del TAR, son evidentes las variaciones geográficas en la infección por VIH. La mayoría de las infecciones continúan ocurriendo en los países en desarrollo

Fisiopatología

y clasificación

La infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es la causa subyacente del sida. El VIH invade el núcleo genético de los linfocitos CD4+, linfocitos T cooperadores, que son los principales implicados en la ´protección frente a infecciones. la infección por VIH causa una depleción progresiva de los linfocitos CD4 que en ultimo termino produce inmunodeficiencia.

La infección por VIH se desarrolla a lo largo de cuatro estadios clínicos:

· infección aguda por VIH

· latencia clínica

· infección por VIH sintomática

· progresión de VIH a sida.

Los dos biomarcadores principales utilizados para valorar la progresión de la enfermedad son el ácido ribonucleico (ARN) del VIH (carga viral) y el número de linfocitos T CD4+ (número de CD4).

La infección aguda por VIH comprende el tiempo trascurrido desde la transmisión del VIH al huésped hasta que se producen anticuerpos detectables (seroconversión) contra el virus. 
La mitad de las personas presentan síntomas físicos, como fiebre, malestar general, mialgias, faringitis o ganglios linfáticos inflamados a las 2-4 semanas de la infección, pero estos suelen ceder tras 1-2 semanas.
 Por sus características clínicas inespecíficas y el escaso intervalo diagnóstico, la infección aguda por VIH apenas se diagnostica. La seroconversión tiene lugar de 3 semanas a 3 meses después de la exposición. Si se realiza una prueba de VIH antes de la seroconversión, puede producirse un «falso negativo» a pesar de que el VIH sí está presente. Durante la fase aguda, el virus se replica rápidamente y causa un descenso significativo del número de linfocitos CD4+. Con el tiempo, la respuesta inmunitaria alcanza un punto en el que la carga viral se estabiliza y el número de linfocitos CD4+ vuelve a estar más cerca del valor normal.

A continuación, sigue un período de latencia clínica o infección por VIH asintomática. Pueden pasar hasta 10 años sin que aparezcan otros signos indicativos de enfermedad. El virus sigue estando activo y replicándose, aunque a menor velocidad que en la fase aguda, y el número de linfocitos CD4+ sigue reduciéndose continuamente. En el 3-5% de las personas infectadas por VIH se produce una ausencia de progresión a largo plazo, en la que el número de linfocitos CD4+ se mantiene en cifras normales y la carga viral puede ser indetectable durante años sin intervención médica Se ha propuesto que esta población exclusiva tiene zonas receptoras distintas y en menor cantidad para que el virus penetre en las membranas celulares

En la mayoría de los casos, el VIH destruye lentamente el sistema inmunitario, haciendo que sea incapaz de combatir al virus. Cuando el número de linfocitos CD4+ baja de 500/mm3, las personas son más susceptibles de presentar signos y síntomas, como fiebre persistente, diarrea crónica, infecciones bacterianas o fúngicas recurrentes, y pérdida de peso inexplicable, todos ellos indicativos de infección por VIH sintomática.

A medida que empeora la inmunodeficiencia y el número de CD4 disminuye aún más, la infección se hace sintomática y progresa a sida. La progresión de VIH a sida aumenta el riesgo de infecciones oportunistas (IO), que habitualmente no aparecen en personas con sistemas inmunitarios sanos. El CDC define los casos de sida como confirmación de laboratorio de infección por VIH en personas con un número de linfocitos CD4+ inferior a 200/mm3 (o inferior al 14%), o bien diagnóstico de un trastorno

El VIH se transmite mediante contacto directo con líquidos infectados del organismo, como sangre, semen, líquido pre seminal, flujo vaginal y leche materna. El líquido cefalorraquídeo que rodea el encéfalo y la médula espinal, el líquido sinovial de las articulaciones y el líquido amniótico que rodea al feto son otros líquidos capaces de transmitir el VIH. Saliva, lágrimas y orina no contienen suficiente VIH para transmitirlo.

La transmisión sexual es la vía de transmisión más frecuente, y el consumo de drogas mediante inyecciones es la segunda más prevalente

 Tratamiento médico

La morbimortalidad asociada al VIH proviene del debilitamiento sobre el sistema inmunitario causado por el virus, así como de los efectos víricos sobre distintos órganos (p. ej., cerebro y riñón). Si no se trata, el virión VIH (partícula vírica) puede replicarse hasta producir millones de partículas al día y progresar rápidamente a lo largo de los estadios de la enfermedad por VIH

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El número de CD4 se utiliza como indicador principal de la función inmunitaria en personas con infección por VIH. Se usa para determinar cuándo iniciar el TAR, y es el predictor más sólido de progresión de la enfermedad. El número de CD4 suele obtenerse cada 3-4 meses. Además, el ARN del VIH (carga viral) se vigila de forma regular, porque es el indicador principal para evaluar la eficacia del TAR

Los objetivos fundamentales del TAR son lograr y mantener la supresión vírica, reducir la morbimortalidad asociada al VIH, mejorar la calidad de vida y restablecer y preservar la función inmunitaria. Esto puede lograrse, por lo general, en 12-24 semanas si no hay complicaciones con el cumplimiento ni resistencia a los fármacos

Como las directrices del tratamiento del VIH se modifican rápidamente, es útil comprobar con frecuencia si se han actualizado las recomendaciones.

Tipos de fármacos antirretrovirales

Actualmente, el tratamiento antirretroviral (TAR) comprende más de 20 fármacos, divididos en seis grupos:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos y nucleósidos (NRTI)

• Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleótidos (NNRTI)

• Inhibidores de la proteasa (PI)

• Inhibidores de la fusión

• Antagonistas del CCR5 (receptor 5 de quimiocina)

• Inhibidores de la transferencia de cadena de la integrasa (INSTI)

El régimen multifarmacológico más estudiado para el tratamiento de pacientes sin fármacos previos consiste en dos NRTI más un NNRTI o un PI (con o sin potenciación mediante ritonavir). Recientemente, se ha aprobado un régimen compuesto por raltegravir para pacientes sin tratamiento previo, posibilitando la opción de un INSTI con dos NRTI

Aunque actualmente existe un número razonable de distintos fármacos antirretrovirales para el tratamiento de las infecciones por VIH, cada vez son más necesarios nuevos fármacos con menos efectos adversos a largo plazo y mayor potencia. Sin embargo, como la erradicación del VIH todavía no es posible y la necesidad de tratamiento es vitalicia, los efectos adversos de los medicamentos, incluidas complicaciones metabólicas y otras, se han convertido en una preocupación creciente, porque pueden provocar incumplimiento del régimen prescrito. El incumplimiento terapéutico del TAR es capaz de causar resistencia a fármacos.

Tratamiento nutricional médico

Para las personas que viven con el VIH, una ingesta nutricional adecuada y equilibrada es esencial para mantener un sistema inmunitario sano y prolongar la vida. Se ha documentado que niños y adultos con VIH tienen menos masa grasa y no grasas totales. Una nutrición adecuada puede ayudar a mantener la masa muscular, reducir la gravedad de los síntomas asociados al VIH, mejorar la calidad de vida, y facilitar el cumplimiento y la eficacia del TAR. Por tanto, el tratamiento nutricional médico (TNM) es esencial en el abordaje eficaz del VIH.

Un dietista titulado (DT) puede ayudar al paciente a controlar muchos de los requerimientos necesarios para los fármacos, minimizar efectos adversos y abordar problemas nutricionales.

Algunos diagnósticos nutricionales frecuentes en esta población son:

• Ingesta oral inadecuada de alimentos y bebidas

• Aumento de las necesidades de nutrientes

• Dificultad para tragar

• Alteración de la función gastrointestinal (GI)

• Interacción entre fármacos y alimentos

• Pérdida de peso involuntaria

• Sobrepeso y obesidad

• Déficit de conocimientos relacionados con los alimentos y la nutrición

• Exceso de suplementos

• Alteración de la capacidad para preparar alimentos o comidas

• Acceso inadecuado a los alimentos

• Ingesta de alimentos no seguros

Todas las personas con infección por VIH deberían tener acceso a un DT o a otro profesional de la nutrición cualificado. Debería realizarse una valoración nutricional basal a todos los pacientes cuando se establezca el diagnóstico de VIH. El seguimiento tiene que ser continuado y tener en cuenta las múltiples complicaciones que pueden afectar al tratamiento del paciente. La American Dietetic Association recomienda, como mínimo, una o dos consultas de TNM al año con un DT para personas con infección por VIH asintomática, y de dos a seis citas anuales en caso de infección sintomática, pero estable. Las personas diagnosticadas de sida suelen precisar más consultas, porque es posible que necesiten soporte nutricional

Recomendaciones nutricionales

Al recoger la historia dietética, es importante revisar la ingesta actual, cambios en la ingesta, limitaciones al acceso o preparación de los alimentos, intolerancias o alergias alimentarias, uso de suplementos, fármacos actuales, y consumo de alcohol y drogas, para determinar la posibilidad de deficiencias de nutrientes y ayudar a establecer recomendaciones individualizadas. Una ingesta nutricional adecuada puede ser útil al paciente con VIH para controlar los síntomas y mejorar la eficacia de los medicamentos, las complicaciones de la enfermedad y su calidad de vida global. La figura 38-3 muestra un ejemplo de formulario para el cribado nutricional. Hay que destacar que un enfoque rígido, usando la misma estrategia en todos los casos, es incapaz de abordar la complejidad del VIH. Los DT deben proporcionar recomendaciones dirigidas a mejorar el estado nutricional, la inmunidad y la calidad de vida, identificar los obstáculos a la ingesta de alimentos deseables y abordar las interacciones entre fármacos y nutrientes y los efectos secundarios

En los inicios del tratamiento nutricional en el VIH, el centro lo ocupaba el tratamiento y la prevención de la pérdida involuntaria de peso y la emaciación. Actualmente, con el acceso al TAR, han surgido nuevas cuestiones nutricionales causadas por el SLAV. Los fallecimientos por IO asociadas al sida se han desplazado a otras enfermedades crónicas, como cardiopatía y diabetes, en personas más sanas que están viviendo con el VIH.

Energía y líquidos

Al determinar las necesidades energéticas, es importante establecer si la persona necesita ganar peso, perderlo o mantenerlo.

Hay que tener en cuenta otros factores, como alteraciones del metabolismo, deficiencias de nutrientes, gravedad de la enfermedad, IO y problemas concomitantes, para evaluar las necesidades energéticas. El cálculo de las necesidades de calorías y proteínas en esta población es difícil por otras cuestiones relacionadas con la emaciación, obesidad, SLAV y ausencia de ecuaciones predictivas precisas.

 Algunas investigaciones indican que el gasto energético en reposo está aumentado aproximadamente en un 10% en adultos con VIH asintomático Tras una IO, las necesidades nutricionales aumentan en un 20-50% en niños y adultos. Son necesarias valoraciones nutricionales y médicas continuas para realizar los ajustes necesarios. A las personas con VIH bien controlado se les recomienda que sigan los mismos principios de alimentación saludable y de ingesta de líquidos que todas las personas

Proteínas

La ingesta dietética de referencia (IDR) recomendada actualmente para las proteínas es de 0,8 g de proteínas por kilogramo de peso corporal y día en personas sanas. En el VIH y el sida se producen deficiencias de reservas proteicas y anomalías en el metabolismo de las proteínas, pero no hay datos a favor de una ingesta proteica por encima de la necesaria para acompañar al aumento preciso de las calorías Para personas con VIH con el peso adecuado y sin malnutrición, los suplementos de proteínas quizás no sean suficientes para mejorar la masa muscular. No obstante, en caso de IO, se recomienda un aumento adicional del 10% en la ingesta proteica, por el mayor recambio de proteínas

Si existen otras enfermedades concomitantes, como insuficiencia renal, cirrosis o pancreatitis, hay que ajustar las proteínas recomendadas.

Grasas

Hay indicios de que las necesidades de grasas dietéticas son distintas en la infección por VIH (OMS, 2005b). Las directrices generales cardiosaludables deberían ser el centro de la ingesta de grasas dietéticas. Investigaciones recientes han abordado la función inmunitaria y los ácidos grasos w-3. Algunos estudios aconsejan el aumento de la ingesta de ácidos grasos w-3 en personas con VIH y aumento de los triglicéridos séricos.

Micronutrientes

Vitaminas y minerales son importantes para una función inmunitaria óptima. Las deficiencias de nutrientes afectan a la función inmunitaria y pueden conducir a la progresión de la enfermedad. Las deficiencias de micronutrientes son frecuentes en personas con infección por VIH como resultado de hipoabsorción, interacciones entre fármacos y nutrientes, alteraciones del metabolismo, infecciones intestinales y alteración de la barrera intestinal. Las concentraciones séricas de vitamina A, cinc y selenio suelen estar descendidas en los períodos de respuesta a la infección, de modo que es importante valorar la ingesta dietética para determinar si es necesario corregir los micronutrientes séricos.

Es útil corregir las concentraciones séricas reducidas de algunos micronutrientes. Cantidades bajas de vitamina A, B12 y cinc se asocian con progresión más rápida de la enfermedad. Mayores ingestas de vitaminas C y B se han relacionado con aumento del número de CD4 y una progresión más lenta a sida.

Las concentraciones séricas de micronutrientes reflejan trastornos como infecciones agudas, enfermedad hepática, ingesta reciente y parámetros técnicos. Hay que recomendar una ingesta adecuada de micronutrientes procedentes de una dieta equilibrada y saludable. No obstante, en personas con VIH es posible que la dieta por sí misma sea insuficiente. También se puede recomendar un suplemento con distintas vitaminas y minerales que aporte el 100% de las IDR. La mega dosis de ciertos micronutrientes, como vitaminas A, B6, D, E y cobre, hierro, niacina, selenio y cinc, pueden ser perjudiciales para la salud y es posible que no garanticen protección para prevenir enfermedades crónicas.

Emaciación

La emaciación significa pérdida involuntaria de peso y pérdida de masa muscular, que se han asociado sólidamente con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y mortalidad. A pesar de la eficacia del TAR, la emaciación sigue siendo un problema frecuente en las personas con VIH. Puede estar causada por una suma de factores, incluidos ingesta dietética inadecuada, hipoabsorción y aumento de las tasas metabólicas por la replicación vírica o complicaciones de la enfermedad

Hasta que se descubra la causa subyacente de la pérdida de peso, seguirá siendo difícil dirigir eficazmente el tratamiento nutricional.

Obesidad

También se ha observado obesidad en personas con VIH. La pérdida involuntaria de peso en la Infección por VIH se ha asociado con mortalidad, pero es necesario revisar atentamente a las personas infectadas por VIH con obesidad o sobrepeso. En la era del TAR, ya no se piensa que el aumento continuado de peso corporal sea un colchón protector frente a la emaciación relacionada con el VIH y la progresión a sida.

Algunos de los fármacos del TAR aumentan el riesgo de hiperlipidemia, resistencia a la insulina y diabetes. Es importante vigilar estos factores de riesgo y proporcionar recomendaciones nutricionales para mantener un peso saludable. Se recomienda actividad física, ejercicio aeróbico y entrenamiento en resistencia para trabajar sinérgicamente con una ingesta nutricional óptima con vistas a lograr un peso saludable y mantener la masa muscular del organismo.