Fisiopatología 2
Unidad 1
Fisiopatología del sistema endócrino
a)
Síndrome metabólico
b)
Hipertiroidismo
c)
Hipotiroidismo
d)
Climaterio y menopausia
Síndrome
metabólico
El síndrome metabólico (SM) es un
conjunto de anormalidades metabólicas consideradas como un factor de riesgo
para desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes.
Dada la estrecha relación entre obesidad
abdominal e insulino resistencia se ha planteado también que la obesidad
abdominal sería el más importante de los factores de riesgo y e que conllevaría
al desencadenamiento de las demás anormalidades en el síndrome.
La obesidad abdominal, que implica el
aumento y acúmulo de grasa a nivel visceral (depósito de tejido graso principalmente en hígado, músculo
y páncreas), tendría la mayor implicancia en el desarrollo del síndrome.
Esta grasa visceral implica la formación
en el tejido graso de sustancias químicas llamadas adipoquinas, que favorecen
estados proinflamatorios y protrombóticos, que a su vez van a conducir o contribuir
al desarrollo de insulinoresistencia, hiperinsulinemia, alteración
en la fibrinólisis y disfunción endotelial.
Las siguientes son sugerencias para una
buena evaluación:
• Evaluación
del perímetro abdominal:
Debe realizarse con el paciente en
posición de pie al final de una espiración normal, con los brazos relajadosa cada lado. La medida debe tomarse a la
altura de la línea media axilar, en el punto imaginario que se encuentra entre
la parte inferior de la última costilla y el punto más alto de la cresta iliaca
(principal punto de referencia)
• Determinación
de glicemia en ayunas:
Debe realizarse con por lo menos ocho
horas previas de ayuno y en las primeras horas de la mañana, pues sabemos que fisiológicamente nuestro
organismo tendrá una respuesta hepática compensatoria si no ingerimos alimentos
y la medición no será exacta. De igual forma, fisiológicamente tendremos una
concentración de glucosa elevada para nuestra referencia si no guardamos el
ayuno respectivo, mostrando los resultados valores posprandiales, para
los cuales las referencias aceptadas son diferentes.
Determinación de
triglicéridos y de colesterol HDL:
También debe realizarse con por lo
menos ocho horas previas de ayuno y en las primeras horas
de la mañana. La concentración de triglicéridos puede variar según lo descrito
para glucosa, no así el valor de HDL. Sin embargo, se recomienda que la
medición de ambos sea en ayunas
• Medición de la
presión arterial:
Debe realizarse cuando la persona esté
descansada y tranquila. No debe tomarse después del ejercicio o si la persona
se siente estresada. Recordemos que no estamos diagnosticando hipertensión
arterial.
Por tanto, nuestro objetivo debe ser claro
respecto al valor de referencia (130/85 mmHg) para el diagnóstico de SM. La
medición podemos realizarla usando un monitor digital para presión arterial o
un esfigmomanómetro y estetoscopio. La medición va a ser
correcta en ambos casos si realizamos el procedimiento de manera adecuada.
La fisiopatología y origen del SM siguen
en discusión. Sin embargo, la insulinorresistencia y la obesidad
(principalmente incremento del perímetro abdominal) son las condiciones sugeridas
como base para el desarrollo de este síndrome.
La evaluación del síndrome metabólico debe
realizarse en todas las personas con sobrepeso u obesas y en aquellos que presenten algún factor de riesgo
de diabetes o enfermedad cardiovascular, como hipertensión, diabetes, dislipidemia
o sedentarismo.
Hipertiroidismo
Fisiología
de la glándula tiroidea
La glándula tiroidea es un órgano
pequeño en forma de mariposa situado inmediatamente por debajo de la nuez.
Aunque pesa menos de 30 g, produce hormonas que afectan literalmente a todos
los órganos, tejidos y células del organismo, y por esto ejerce una gran
influencia sobre la salud. La glándula tiroidea responde a la hormona
estimuladora de la tiroides (TSH), una hormona secretada por la hipófisis. Al
ser estimulada, la glándula tiroidea produce dos hormonas principales:
· Tiroxina
(T4), hormona tiroidea que recibe ese nombre por sus cuatro moléculas de yodo.
·
Triyodotironina (T3), hormona tiroidea con
tres moléculas de yodo.
La T3 es la forma más abundante y activa de
las hormonas tiroideas que utiliza el organismo.
La glándula tiroidea regula múltiples
procesos corporales, incluidos el metabolismo de las grasas y los hidratos de
carbono, la temperatura y la frecuencia cardíaca. La tiroides también produce
calcitonina, una hormona que participa en la regulación del calcio sanguíneo.
Por último, la T3 inversa (rT3), un isómero de T3, deriva de la T4 sometida a
la acción de la desyodasa.
El organismo es incapaz de usar la rT3. La
síntesis de estas hormonas necesita tirosina (un aminoácido fundamental para la producción de
hormonas tiroideas) y yodo (un oligoelemento). Dentro de las células tiroideas,
la hidrógeno peroxidasa oxida el yodo a yoduro, reacción denominada organificación
del yodo. Al anillo tirosilo se le unen dos moléculas más de yodo en una
reacción mediada por la peroxidasa tiroidea (TPO), una enzima de la tiroides responsable
de la formación de hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas completas se
liberan a la circulación: no obstante, los efectos metabólicos de las hormonas
tiroideas se producen cuando las hormonas finalmente ocupan receptores tiroideos
específicos.
Se calcula que una célula necesita de 5
a 7 veces más T4 unida a los receptores nucleares para lograr un efecto
fisiológico, comparado con la T3.
Los procesos biosintéticos resultantes
en la formación de hormonas tiroideas dentro de la glándula tiroidea están
controlados por mecanismos de retroalimentación por parte del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
(eje HHT). El eje HHT pertenece al sistema endocrino responsable de la
regulación del metabolismo.
Como su nombre indica, está basado en el
hipotálamo (pequeña estructura cónica situada en el centro inferior del encéfalo
que comunica el sistema nervioso con el endocrino), la hipófisis (o glándula
pituitaria, la glándula directora del sistema endocrino, situada en la base del
encéfalo) y la glándula tiroidea.
Fisiopatología:
Habitualmente los pacientes tienen
antecedentes familiares de varias enfermedades tiroideas autoinmunes, como
enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis posparto. En la
enfermedad de Graves, el propio receptor de TSH es el autoantígeno principal, y
el responsable del hipertiroidismo.
La glándula tiroidea está siendo
constantemente estimulada por los autoanticuerpos circulantes que se unen al
receptor de TSH, y la secreción hipofisaria de TSH está suprimida por la elevada
producción de hormonas tiroideas. Estos anticuerpos estimulantes de la tiroides
provocan la liberación de hormonas tiroideas y Tg, y también estimulan la
captación de yodo, la síntesis de proteínas y el aumento de tamaño de la glándula
tiroidea.
Tratamiento de los desequilibrios del eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides
La glándula tiroidea está relacionada
con las funciones hipotalámica, hipofisaria, inmunitaria, suprarrenal y
cardiovascular, que influyen en resultados clínicos, celulares y moleculares.
1.
Suministro de los precursores necesarios para la síntesis de T4.
El yoduro es el nutriente limitante para
la producción de T4 en muchas personas. Las cantidades adecuadas marinas, sal
yodada y marisco, son importantes para la formación de T4. La ingesta adecuada
de proteínas dietéticas es importante para establecer una nutrición proteico-calórica
correcta. Los suplementos de tirosinano parecen ser útiles para aumentar las
hormonas tiroideas.
2.
Reducción de los anticuerpos antitiroideos.
Distintos antígenos alimentarios podrían
inducir anticuerpos que tengan una reacción cruzada con la glándula tiroidea. Para el hipotiroidismo de
causa inexplicable, tal vez resultaría útil una dieta de eliminación que suprima
los cereales con gluten, y posiblemente también la caseína, la proteína
principal de la leche.
También se ha indicado que las toxinas
ambientales podrían participar en la tiroiditis autoinmune y la disfunción
tiroidea. Quizás sea beneficioso aplicar un soporte nutricional y proporcionar
cantidades adecuadas de vitamina D para apoyar al sistema inmunitario.
3.
Favorecimiento de la conversión de T4 en T3.
Las sustancias nutricionales que ayudan a
promover una desyodación adecuada por parte de la enzima 5’-desyodasa tipo 1 son la
selenometionina (en forma de L-selenometionina) y el cinc (como glicinato o citrato
de cinc). Estudios en personas han demostrado repetidamente que el déficit de
cinc reduce la concentración de hormonas tiroideas. En niños con síndrome de
Down, el sulfato de cinc podría reducir los anticuerpos tiroideos, mejorar la
función tiroidea y disminuir la incidencia de hipotiroidismo subclínico.
4.
Potenciación de la influencia de T3 sobre la bioenergética mitocondrial.
Varias relaciones nutricionales importantes mejoran el efecto de las
hormonas tiroideas sobre las
mitocondrias. En animales, los suplementos
de selenio mejoran la producción de T3 y
disminuyen los autoanticuerpos tiroideos, al mismo tiempo que mejoran la producción de energía. Los suplementos de selenometionina logran
aumentar la desyodación de T4, lo
que podría mejorar la formación de trifosfato de adenosina al favorecer la actividad
mitocondrial. Algunas fuentes alimentarias de selenio son coquitos de Brasil,
pargo, bacalao, halibut, atún yellow fin, salmón, sardina, gambas, setas y
cebada.
5.
Vigilancia del uso de productos vegetales.
Según algunos estudios con animales,
parece ser que ciertos preparados vegetales afectan a la actividad tiroidea.
Los productos más significativos son Commiphora mukul (guggulesteronas, a base
de extracto de guggul) y Withania somnifera (ashwagandha). Commiphora mukul posee
una poderosa acción estimuladora de la tiroides. Su administración (1 mg/100 g
de peso corporal) aumenta la captación de yodo en la tiroides, aumenta la
actividad TPO y reduce la peroxidación de lípidos, indicando que la mayor
formación periférica de T3 podría estar mediada por los efectos antioxidantes
de esta planta. El extracto de raíz de Withania somnifera (ashwagandha), en dosis de 1,4 g/kg,
aumentaría las concentraciones de T3 y T4 sin modificar la actividad 5’-desyodasa.
6.
Control de la alteración del metabolismo de las hormonas tiroideas producida
por los flavonoides.
Los flavonoides, tanto naturales como sintéticos, son capaces de alterar el metabolismo de las hormonas
tiroideas. Los derivados flavonoides
sintéticos son capaces de reducir
las concentraciones séricas de T4 y de inhibir la conversión de T4 en T3 y la eliminación metabólica de rT3 por parte de la 5’-desyodasa
dependiente de selenio. Los
flavonoides naturales parecen tener un efecto
inhibitorio similar. De los flavonoides naturales, la luteolina (presente sobre todo en las
hojas, pero también en apio, tomillo, diente de león, pimiento verde, Perilla
frutescens, manzanilla, zanahorias, aceite de oliva, menta, romero y orégano)
es el inhibidor más activo de la 5’-desyodasa. Como cada vez se usan más
flavonoides, aislados o concentrados, con fines terapéuticos, sería deseable
que se investigara más acerca de la posible influencia de estas sustancias en
el metabolismo de las hormonas tiroideas.
7. Uso
cauteloso de suplementos.
El ácido lipoico reduce la conversión de
T4 en T3. Como habitualmente la reducción de la activación periférica de T3
posterior al tratamiento con T4 no supone una ventaja terapéutica, el uso de
suplementos de ácido lipoico en pacientes con hipotiroidismo que reciban
hormonas exógenas debe ser valorado con cautela.
8. Mantenimiento
de las vitaminas necesarias.
Un nutriente absolutamente importante
para establecer el equilibrio inmunitario y prevenir la producción de
autoanticuerpos es la vitamina D. La vitamina D se considera una prohormona con
propiedades antiproliferativas, diferenciadoras e inmunosupresoras. La vitamina
D es un modulador inmunitario eficaz podría impedir el desarrollo de
enfermedades autoinmunes, como la artritis y la esclerosis múltiple. Y
viceversa, el déficit de vitamina D está asociado a múltiples trastornos
autoinmunes, incluida la tiroiditis de Hashimoto. Más del 90% de las personas
con enfermedades tiroideas autoinmunes tienen un defecto genético que afecta a
su capacidad de metabolizar la vitamina D.
El ácido ascórbico ha demostrado ser eficaz para prevenir
el descenso de T3 y de la 5’-desyodación hepática inducidas por el cadmio.
Hipotiroidismo
Fisiopatología
La tiroiditis de Hashimoto es un
trastorno autoinmune en el que el sistema inmunitario ataca y destruye la
glándula tiroidea. Es la forma más frecuente de hipotiroidismo. La glándula
tiroidea agrandada y crónicamente inflamada deja de funcionar, y las partes
reactivas de la glándula se deterioran tras unos años. Los autoanticuerpos
tiroideos indican que el sistema inmunitario está atacando al propio organismo
y la presencia de un trastorno tiroideo autoinmune, ya sea hipertiroidismo o
hipotiroidismo.
La tiroiditis de Hashimoto se
diagnostica mediante análisis de anticuerpos específicos. Los anticuerpos
antiperoxidasa tiroidea (Ac TPO) son proteínas inmunitarias que indican que
el sistema inmunitario está atacando a
la TPO en la glándula tiroidea. El análisis de los Ac TPO es la prueba más
importante, porque la TPO es la enzima responsable de la producción de hormonas
tiroideas, y la diana más frecuente del ataque producido en la tiroiditis de
Hashimoto. Los anticuerpos tiroglobulina (Ac TGB) son proteínas inmunitarias
que indican que el sistema inmunitario está atacando a la tiroglobulina en la
glándula tiroidea. En ocasiones también es necesaria esta prueba porque son el
segundo objetivo más frecuente en la
tiroiditis de Hashimoto.
El síndrome de Schmidt consiste en
hipotiroidismo junto con otros trastornos endocrinos, como enfermedad de Addison
(insuficiencia suprarrenal), hipoparatiroidismo y diabetes mellitus, que
podrían tener todos ellos una naturaleza autoinmune.
El síndrome del enfermo eutiroideo
consiste en hipotiroidismo asociado a una enfermedad sistémica grave que reduce
la conversión periférica de T4 en T3, aumenta la conversión de T3 a rT3
inactiva y disminuye la unión de hormonas tiroideas. Enfermedades asociadas a
este síndrome son desnutrición proteicocalórica, trauma quirúrgico, infarto de
miocardio, insuficiencia renal crónica, cetoacidosis diabética, anorexia
nerviosa, cirrosis, quemaduras y sepsis. Una vez tratada la causa subyacente,
el problema suele resolverse
Desencadenantes
Estrés suprarrenal y estrés oxidativo.
La hipofunción tiroidea casi siempre es secundaria a otros trastornos, a menudo
agotamiento suprarrenal. El agotamiento suprarrenal (estrés suprarrenal) denota
un síndrome causado por la menor capacidad de las glándulas suprarrenales de responder
adecuadamente al estrés (Wilson, 2008). Las glándulas suprarrenales son dos
glándulas situadas encima de los riñones, y son las responsables principales de
dirigir la adaptación del organismo a cualquier tipo de estrés.
El estrés suprarrenal crónico causa los
siguientes problemas:
• Afecta
a la comunicación entre el encéfalo y las glándulas secretoras de hormonas.
El hipotálamo y la hipófisis dirigen la producción de hormonas, incluidas
las tiroideas. Cuando el hipotálamo
y la hipófisis están debilitados por el estrés suprarrenal crónico, no son capaces de comunicarse eficazmente
con la glándula tiroidea.
• Aumenta
la actividad de la proteína fijadora de hormonas tiroideas
de modo que las hormonas no pueden entrar en las células para cumplir su misión.
•
Dificulta la conversión de T4 a T3, forma activa que puede usar el organismo.
•
Interfiere con las vías de degradación por las que se eliminan del organismo
las hormonas tiroideas innecesarias
contribuyendo a una resistencia a las
hormonas tiroideas.
• Provoca que las células pierdan
sensibilidad a las hormonas
tiroideas.
•
Debilita las barreras inmunitarias del tubo digestivo, los pulmones
Envejecimiento.
El mantenimiento de la función tiroidea parece
ser un marcador importante del envejecimiento saludable.
La incidencia de hipotiroidismo
(tiroides hipoactiva) aumenta con la edad. A los 60 años, el 9-17% de hombres y
mujeres tienen una tiroides hipoactiva.
Gestación.
La disfunción tiroidea se ha relacionado con
complicaciones obstétricas como parto prematuro, hipertensión gestacional, preeclampsia
y desprendimiento de placenta.
Para prevenir problemas fetales, debe
administrarse yodo antes de la gestación o en las primeras etapas de la misma.
En países o regiones donde menos del 90% de las casas utilizan sal yodada y la
concentración media de YU en escolares es inferior a 100 mg/l, la OMS
recomienda suplementos de yodo en la gestación y la lactancia
Tratamiento
nutricional médico
Está bien establecida la participación
de varios nutrientes en la salud tiroidea, especialmente yodo y selenio. Como
el yodo tiene una función crítica en la síntesis de hormonas tiroideas, este
oligoelemento mineral ha recibido históricamente más atención que ningún otro
respecto a los trastornos tiroideos.
Otras deficiencias de micronutrientes
como el hierro, el selenio, la vitamina A y posiblemente también el cinc podría
interaccionar con el estado nutricional del yodo y la función tiroidea
Ayuno o
dietas restrictivas.
La restricción de calorías y de hidratos de
carbono es capaz de reducir radicalmente la actividad de las hormonas
tiroideas. La variación interindividual es muy amplia: en la respuesta influyen
genética, obesidad, sexo y contenido en macronutrientes de la dieta
hipocalórica. El estado nutricional y el gasto energético afectan a la función
tiroidea a nivel central en la secreción de TSH, en la desyodación y
posiblemente en otros puntos. Como durante la restricción calórica aparece un
aumento de rT3 a expensas de T3, es posible que las vías hepáticas desempeñen
un papel importante en el control metabólico del equilibrio energético. Sin
embargo, cuando la restricción calórica supera las 3 semanas, los valores de T4
y rT3 vuelven a la normalidad.
El ayuno también ejerce una poderosa
influencia sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas. Elevaciones
discretas del cortisol endógeno podrían ser responsables en parte. Las cetonas generadas
por la falta de calorías no parecen suprimir la producción de T3 y la actividad
5’-desyodasa hepática. No obstante, no está claro si las cetonas ejercen un
efecto similar en una dieta con suficientes calorías. En las dietas
hipocalóricas disminuye la eliminación de rT3 por 5’-desyodación. Las calorías
y el balance energético también podrían influenciar el metabolismo de las hormonas
tiroideas en períodos de aumento del consumo de calorías, en los que la
eliminación de rT3 por 5’-desyodación está aumentada realmente. Con dietas
hipocalóricas, se reduce la destrucción de rT3 por 5’-desyodación; sin embargo,
la eliminación de rT3 por 5’-desyodación aumenta con
dietas hipercalóricas.
Bocígenos.
Los alimentos vegetales cianógenos (coliflor, brócoli,
repollo, coles de Bruselas, semilla de mostaza, nabo rábano, brotes de bambú y
mandioca) ejercen una actividad antitiroidea mediante la inhibición de la TPO.
La hidrólisis de ciertos glucosinolatos presentes en hortalizas crucíferas (p.
ej., progoitrina) puede dar lugar a la goitrina, un compuesto que interfiere
con la síntesis de hormonas tiroideas. La hidrólisis de indol glucosinolatos
libera iones de tiocianato, que compiten con el yodo para ser captados por la
glándula tiroidea. No obstante, una mayor exposición a iones de tiocianato
procedentes de plantas crucíferas no aumenta el riesgo de hipotiroidismo a no
ser que se acompañe de déficit de yodo.
La soja, una importante fuente de
proteínas en muchos países en desarrollo, también tiene propiedades bociógenas
cuando la ingesta de yodo está limitada. Las isoflavonas, genisteína y daidceína,
inhiben la actividad de la TPO y pueden reducir la síntesis de hormona
tiroidea. Además, la soja interrumpe el ciclo enterohepático del metabolismo de
las hormonas tiroideas. No obstante, consumos altos de isoflavonas de la soja
no parecen aumentar el riesgo de hipotiroidismo cuando la ingesta de yodo es
adecuada.
Desde la adición de yodo a las leches
maternizadas de soja en la década de los 60, no se han descrito más casos de
hipotiroidismo en lactantes alimentados con leches maternizadas de soja.
Yodo.
Como oligoelemento, la cantidad de yodo presente
en el organismo es de 10-15 mg, y el 70-80% está en la glándula tiroidea. El
90% está unido orgánicamente a la tiroglobulina (Tg). El yodo se absorbe
activamente en la glándula tiroidea para participar en la producción de las
hormonas tiroideas metabólicamente activas, T4 y T3. Se calcula que la glándula
tiroidea debe capturar como mínimo 60 mg de yoduro (la forma ionizada del yodo)
al día para asegurar el aporte adecuado para la producción de hormonas tiroideas.
La ingesta inadecuada de yodo altera la
función tiroidea y provoca distintos trastornos.
Estudios de intervención, aleatorios y
controlados, sobre poblaciones con déficit de yodo han demostrado que
administrar hierro junto con el yodo conseguía mejores resultados respecto a la
función y el volumen tiroideos que administrar únicamente yodo. También es
clave para la función tiroidea, como cofactor principal y estimulador de la
enzima TPO. En la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad autoinmune, los suplementos
de yodo pueden empeorar el trastorno. Como el yodo estimula la producción de
TPO, esto a su vez aumenta espectacularmente los anticuerpos anti-TPO (Ac TPO),
provocando un brote autoinmune.
Hierro.
Históricamente, se creía que la hipofunción
tiroidea podía causar anemia. Estudios recientes indican que la hipofunción tiroidea sería secundaria a
ferropenia o anemia. El motivo es que la TPO es una enzima glucosilada, con un
grupo hemo dependiente del hierro.
La inserción del hierro ligado al grupo hemo
en la TPO es necesaria para que la enzima se sitúe en la superficie apical de
los tirocitos (o células epiteliales tiroideas), ayudando así a la TPO a
catalizar los dos primeros pasos de la síntesis de hormonas tiroideas. Una
evaluación completa de los parámetros relativos al hierro probablemente ayude a
identificar la causa de muchos casos de disfunción tiroidea.
Selenio.
El selenio, en forma de selenocisteína, es un
cofactor de la 5’-desyodasa. Si no hay suficiente selenio, la actividad desyodasa
está alterada, provocando menor capacidad de transformar la T4 en T3.
El selenio participa en la red de
antioxidantes. Colabora en la inactivación metabólica de sustancias dañinas al
formar parte del glutatión peroxidasa, una enzima cuya principal misión es proteger
al organismo del daño oxidativo.
Varios
estudios describieron beneficios del tratamiento con selenio en la tiroiditis
de Hashimoto y la enfermedad de Graves. Algunos investigadores
han propuesto que la actividad de la 5’-desyodasa podría reducirse con una
ingesta elevada de selenio, indicando que la cantidad segura de selenio
dietético es de 500 mg/día como máximo.
Tratamiento
nutricional médico
Está bien establecida la participación
de varios nutrientes en la salud tiroidea, especialmente yodo y selenio. Como
el yodo tiene una función crítica en la síntesis de hormonas tiroideas, este
oligoelemento mineral ha recibido históricamente más atención que ningún otro
respecto a los trastornos tiroideos.
Otras deficiencias de micronutrientes
como el hierro, el selenio, la vitamina A y posiblemente también el cinc podría
interaccionar con el estado nutricional del yodo y la función tiroidea
Ayuno o
dietas restrictivas.
La restricción de calorías y de hidratos de
carbono es capaz de reducir radicalmente la actividad de las hormonas
tiroideas. La variación interindividual es muy amplia: en la respuesta influyen
genética, obesidad, sexo y contenido en macronutrientes de la dieta
hipocalórica. El estado nutricional y el gasto energético afectan a la función
tiroidea a nivel central en la secreción de TSH, en la desyodación y
posiblemente en otros puntos. Como durante la restricción calórica aparece un
aumento de rT3 a expensas de T3, es posible que las vías hepáticas desempeñen
un papel importante en el control metabólico del equilibrio energético. Sin
embargo, cuando la restricción calórica supera las 3 semanas, los valores de T4
y rT3 vuelven a la normalidad.
El ayuno también ejerce una poderosa
influencia sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas. Elevaciones
discretas del cortisol endógeno podrían ser responsables en parte. Las cetonas generadas
por la falta de calorías no parecen suprimir la producción de T3 y la actividad
5’-desyodasa hepática. No obstante, no está claro si las cetonas ejercen un
efecto similar en una dieta con suficientes calorías.
En las dietas
hipocalóricas disminuye la eliminación de rT3 por 5’-desyodación. Las calorías
y el balance energético también podrían influenciar el metabolismo de las hormonas
tiroideas en períodos de aumento del consumo de calorías, en los que la
eliminación de rT3 por 5’-desyodación está aumentada realmente. Con dietas
hipocalóricas, se reduce la destrucción de rT3 por 5’-desyodación; sin embargo,
la eliminación de rT3 por 5’-desyodación aumenta con
dietas hipercalóricas.
Bocígenos.
Los alimentos vegetales cianógenos (coliflor, brócoli,
repollo, coles de Bruselas, semilla de mostaza, nabo rábano, brotes de bambú y
mandioca) ejercen una actividad antitiroidea mediante la inhibición de la TPO.
La hidrólisis de ciertos glucosinolatos presentes en hortalizas crucíferas (p.
ej., progoitrina) puede dar lugar a la goitrina, un compuesto que interfiere
con la síntesis de hormonas tiroideas. La hidrólisis de indol glucosinolatos
libera iones de tiocianato, que compiten con el yodo para ser captados por la
glándula tiroidea. No obstante, una mayor exposición a iones de tiocianato
procedentes de plantas crucíferas no aumenta el riesgo de hipotiroidismo a no
ser que se acompañe de déficit de yodo.
La soja, una importante fuente de
proteínas en muchos países en desarrollo, también tiene propiedades bociógenas
cuando la ingesta de yodo está limitada. Las isoflavonas, genisteína y daidceína,
inhiben la actividad de la TPO y pueden reducir la síntesis de hormona
tiroidea. Además, la soja interrumpe el ciclo enterohepático del metabolismo de
las hormonas tiroideas. No obstante, consumos altos de isoflavonas de la soja
no parecen aumentar el riesgo de hipotiroidismo cuando la ingesta de yodo es
adecuada.
Desde la adición de yodo a las leches
maternizadas de soja en la década de los 60, no se han descrito más casos de
hipotiroidismo en lactantes alimentados con leches maternizadas de soja.
Yodo.
Como oligoelemento, la cantidad de yodo presente
en el organismo es de 10-15 mg, y el 70-80% está en la glándula tiroidea. El
90% está unido orgánicamente a la tiroglobulina (Tg). El yodo se absorbe
activamente en la glándula tiroidea para participar en la producción de las
hormonas tiroideas metabólicamente activas, T4 y T3. Se calcula que la glándula
tiroidea debe capturar como mínimo 60 mg de yoduro (la forma ionizada del yodo)
al día para asegurar el aporte adecuado para la producción de hormonas tiroideas.
La ingesta inadecuada de yodo altera la
función tiroidea y provoca distintos trastornos.
Estudios de intervención, aleatorios y
controlados, sobre poblaciones con déficit de yodo han demostrado que
administrar hierro junto con el yodo conseguía mejores resultados respecto a la
función y el volumen tiroideos que administrar únicamente yodo. También es
clave para la función tiroidea, como cofactor principal y estimulador de la
enzima TPO. En la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad autoinmune, los suplementos
de yodo pueden empeorar el trastorno. Como el yodo estimula la producción de
TPO, esto a su vez aumenta espectacularmente los anticuerpos anti-TPO (Ac TPO),
provocando un brote autoinmune.
Hierro.
Históricamente, se creía que la hipofunción
tiroidea podía causar anemia. Estudios recientes indican que la
hipofunción tiroidea sería secundaria a
ferropenia o anemia. El motivo es que la TPO es una enzima glucosilada, con un
grupo hemo dependiente del hierro. La inserción del hierro ligado al grupo hemo
en la TPO es necesaria para que la enzima se sitúe en la superficie apical de
los tirocitos (o células epiteliales tiroideas), ayudando así a la TPO a
catalizar los dos primeros pasos de la síntesis de hormonas tiroideas. Una
evaluación completa de los parámetros relativos al hierro probablemente ayude a
identificar la causa de muchos casos de disfunción tiroidea.
Selenio.
El selenio, en forma de selenocisteína, es un
cofactor de la 5’-desyodasa. Si no hay suficiente selenio, la actividad desyodasa
está alterada, provocando menor capacidad de transformar la T4 en T3.
El selenio participa en la red de
antioxidantes. Colabora en la inactivación metabólica de sustancias dañinas al
formar parte del glutatión peroxidasa, una enzima cuya principal misión es proteger
al organismo del daño oxidativo.
Varios
estudios describieron beneficios del tratamiento con selenio en la tiroiditis
de Hashimoto y la enfermedad de Graves. Algunos investigadores
han propuesto que la actividad de la 5’-desyodasa podría reducirse con una
ingesta elevada de selenio, indicando que la cantidad segura de selenio
dietético es de 500 mg/día como máximo.
Climaterio y menopausia
La
menopausia natural
es un evento fisiológico definido como el último periodo menstrual. Representa
el cese permanente de las menstruaciones debido a la pérdida de la función
ovárica ocasionada por la edad La menopausia natural o espontánea se identifica
en forma retrospectiva una vez que han transcurrido 12 meses de amenorrea, ya
que no existen otros marcadores específicos para establecer el diagnóstico en
forma más temprana y precisa.
La menopausia inducida es la que se
origina por extirpación quirúrgica de los ovarios, por radiaciones o
medicamentos citotóxicos. Cuando la
menopausia aparece antes de los 40 años de edad se le denomina menopausia prematura, y cuando es entre
los 40 y los 45 años, se conoce como menopausia
temprana.
A la situación caracterizada por
amenorrea temporal (mayor a cuatro meses) e incremento de las gonadotropinas hipofisarias
en mujeres menores de 40 años de edad se denomina insuficiencia ovárica
primaria.
El
climaterio
corresponde al periodo de transición de la etapa reproductiva a la no
reproductiva y comprende
toda la transición menopáusica y una
fracción no determinada de la posmenopausia.
ETAPAS DEL
ENVEJECIMIENTO OVÁRICO
La menopausia natural no es un evento
aislado, sino el final de un proceso biológico de duración variable (5 a 10
años) a lo largo del cual se produce la declinación de la función ovárica.
la menopausia es precedida por la etapa reproductiva
y la transición menopáusica, y seguida por la etapa posmenopáusica. En este
sistema se distinguen siete estadios numerados con respecto al último sangrado endometrial.
Etiología
La menopausia natural parece estar
determinada por los genes, pero los mecanismos que regulan no se han
esclarecido por completo. De los diversos factores que se han investigado como
posibles modificadores de la edad de aparición de la menopausia, sólo el
tabaquismo se ha asociado de manera consistente con su manifestación más temprana,
adelantándola en dos o tres años.
La insuficiencia ovárica primaria puede
resultar de anormalidades cromosómicas o génicas, así como de padecimientos autoinmunes
que afectan órganos específicos, tejido conectivo, o ambos. Sin embargo, la
mayor parte de los casos son idiopáticos.
Los medicamentos que ocasionan daño
ovárico, con mayor frecuencia son ciclofosfamida, medoretamina
(mostaza nitrogenada) y citotóxicos
similares. Otras causas de menopausia inducida son radiaciones pélvicas y extirpación
quirúrgica de los ovarios.
FISIOPATOLOGÍA
Menopausia natural
En general, se acepta que la depleción
de folículos es el evento principal de la senescencia ovárica, aunque no se descarta
que mecanismos centrales puedan participar en el inicio de los cambios que
ocurren en el nivel de la gónada.
En la etapa reproductiva media (estadio
-4) la mayoría de los ciclos son ovulatorios y las menstruaciones regulares. se
distinguen tres fases: folicular o proliferativa, periovulatoria y lútea o
secretora. Al inicio de la fase folicular la secreción de estradiol se
encuentra en su nivel más bajo, y por acción de las gonadotropinas, FSH y LH,
se incrementa en forma progresiva hasta alcanzar concentraciones en suero de
> 200 pg/mL.
Al finalizar la etapa reproductiva
(estadio -3) la cantidad de folículos ha disminuido y la producción de inhibina
B y de AMH es menor. La producción de estradiol se vuelve errática,
en ocasiones es insuficiente y en otras normal o excesiva, rebasando las
concentraciones fisiológicas. La cantidad subnormal de estradiol circulante
dará lugar a disminución o abolición de la secreción cíclica de LH, lo cual
desde el aspecto clínico se traduce en anormalidades de la fase lútea y anovulación,
respectivamente. Estas alteraciones corresponden a las irregularidades
menstruales observadas en la transición menopáusica. Conforme ésta avanza la
ovulación se torna menos frecuente y el estradiol decrece hasta resultar
insuficiente para estimular el endometrio, por lo que se establece la
amenorrea.
En la etapa posmenopáusica temprana
persiste la inestabilidad hormonal que, al cabo de un tiempo no precisado,
desaparece.
Por último, en la posmenopausia tardía la
secreción de estradiol ovárico es casi nula y sus concentraciones en suero son
casi indetectables (< 15 pg/ mL). El principal estrógeno circulante es la
estrona, proveniente de la aromatización periférica de la androstendiona producida
en la glándula suprarrenal y en el tejido intersticial del ovario, cuya
actividad biológica es menor que la del estradiol. En la mayoría de las mujeres
posmenopáusicas, las gonadotropinas se mantienen elevadas por el resto de la
vida (FSH > 30 mUI/mL).
Con la edad disminuye la producción de
los andrógenos sin tener relación con la menopausia. Por eso no se ha definido
un síndrome de hipoandrogenismo o insuficiencia androgénica. Sólo en mujeres
con ooforectomía
bilateral las concentraciones de
testosterona pueden reducirse hasta en 50%. No hay cambios en las concentraciones
de prolactina, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) o cortisol.
